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[Section III : Les stratégies régionales] PDF version

  1. Introduction aux stratégies régionales
  2. Afrique
  3. Amériques
  4. Asie-Pacifique
  5. Moyen-Orient et Eurasie

Section III : Les stratégies régionales

4. Asie-Pacifique

Introduction to Malaria in the Region

Le paludisme est présent dans 20 pays ou territoires dans le sud et l'est de l'Asie, en Asie du Sud-Est et dans le Pacifique occidental.

Asie du Sud (5) : Bangladesh, Bhoutan, Inde, Népal et Sri Lanka
Asie de l'Est (3) : Chine, République populaire démocratique (RPD) de Corée et République de Corée
Asie du Sud-Est (9) : Cambodge, République démocratique du Timor-Leste, Indonésie, République démocratique populaire lao (Laos), Malaisie, Birmanie, Philippines, Thaïlande et Vietnam
Pacifique (3) : Papouasie-Nouvelle-Guinée, Îles Salomon et Vanuatu

Population at risk. Plus de 2,2 milliards de personnes sont à risque de paludisme dans la région Asie-Pacifique, ce qui représente environ 67% de la population mondiale à risque. Six des 10 pays du monde ayant les plus grandes populations à risque sont situées dans cette région (Inde, Chine, Indonésie, Bangladesh, Vietnam et Philippines).[51]Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

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Transmission du paludisme. De la population totale à risque, environ 77% vivent dans des zones de faible transmission[52]Où l'incidence des cas de paludisme rapportés est inférieure à 1 pour 1000 personnes par an. , les 23% restants dans des zones de transmission élevée ou modérée. En Inde, Indonésie, Birmanie, au Vietnam et au Bangladesh, environ 91% de la population à risque vit dans des zones de forte transmission de P. vivax et P. falciparum. Des épidémies se produisent fréquemment dans ces pays et sont souvent causées par de grands événements climatiques saisonniers. La RPD de Corée, l'Indonésie, la Birmanie, le Népal, le Vietnam, les Philippines, la Papouasie-Nouvelle-Guinée et l'Inde (Rajasthan et Gujarat) ont tous connu des épidémies ces dernières années.

P. vivax est endémique dans les 20 pays. P. falciparum se trouve dans tous les pays sauf dans les deux Corées. La proportion de paludisme à P. falciparum a diminué régulièrement depuis la fin des années 1970 en Asie du Sud-Est mais certains pays continuent de souffrir d'une forte transmission de P. falciparum, comme la Birmanie, certaines parties de la Papouasie-Nouvelle-Guinée, l'Indonésie, le Vanuatu, la République démocratique du Timor-Leste, les Îles Salomon, le Cambodge, la République démocratique populaire lao et certains états de l'Inde.

Au moins six espèces différentes de moustiques vecteurs contribuent à la transmission du paludisme. Ces moustiques peuvent piquer à intérieur et à extérieur des maisons, selon l'heure de la journée. Différents types d'interventions de lutte antivectorielle doivent être employés simultanément dans la région.

Fardeau du paludisme. L'Asie-Pacifique avait estimé à 134 millions le nombre de cas en 2002 (26% du nombre total de cas dans le monde) et 105 000 décès en 2000 (9,4% des décès dans le monde)[53]Breman JG et al. Conquering Malaria. In: Jamison DT, Breman JG et al, eds. Disease Control Priorities in Developing Countries Conquering Malaria. Oxford University Press et la Banque mondiale ; 2006. p 415.

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. L'Inde représente la part la plus élevée des cas, avec environ 45% des cas estimés dans la région. Cinq pays (l'Inde, la Birmanie, le Bangladesh, l'Indonésie et la Papouasie-Nouvelle-Guinée) comptent pour environ 93% de la mortalité dans la région (Cf. Figure III.12).

Figure III.12 : Cas de paludisme et décès en Asie-Pacifique

Cas de paludisme et décès en Asie-Pacifique

Remarque : les pays dont le fardeau est négligeable ne sont pas représentés (Sri Lanka).
Source : Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008

Approches adaptées et niveaux de couverture actuels

Les pays impaludés de l'Asie-Pacifique sont très vastes, avec des populations à risque assez importantes, toutefois, il existe des variations extrêmes au sein de chaque pays en termes de paramètres de transmission, solidité des systèmes de santé et niveaux du fardeau (p. ex. l'Indonésie est plus exposée dans les zones des provinces de l'Est, la Thaïlande a une grande section de son exposition concentrée dans les zones frontalières). Dans un même pays, certaines régions peuvent être exemptes de paludisme tandis que d'autres sont dans la phase de contrôle ou d'élimination, nécessitant une approche stratifiée et ciblée pour chaque pays (se référer à la section concernant les défis à relever). Dans ce chapitre, les pays seront classés en phase de contrôle, sauf si un programme d'élimination est mené à l'échelle nationale.

Le Sri Lanka, la Malaisie et la RPD de Corée sont en phase de pré-élimination et la République de Corée en phase d'élimination.[54]Le statut d'élimination nationale est fondé sur le Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008. Le classement des pays n'est pas figé et le statut peut changer en fonction de l'efficacité des programmes de lutte contre le paludisme et de l'incidence qui en résulte. Consulter le programme de lutte contre le paludisme d'un pays pour une classification mise à jour.

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Tous les 16 autres pays sont actuellement dans en phase de contrôle durable selon l'OMS. Certains de ces pays, tels que les Philippines, l'Indonésie, le Vanuatu, la Chine, le Vietnam et les Îles Salomon, ont des projets "sans paludisme" dans certains domaines mais sont dans l'ensemble classés en phase de contrôle. La Figure III.13 présente la catégorisation des pays dans la région.

Figure III.13 : Catégorisation des pays en Asie-Pacifique

Catégorisation des pays en Asie-Pacifique

Source : Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

La quasi-totalité des 16 pays de la région en phase de contrôle mettent en œuvre les deux principales mesures de lutte antivectorielle (MILD/MII et PID) selon le contexte, et la prise en charge des cas avec diagnostic par microscopie et traitement approprié. Le rôle des TPIp dans les zones d'Asie-Pacifique où le fardeau est élevé doit être précisé (se référer à la section sur la transmission élevée de P. falciparum, ci-dessous).

Les approches pour les 4 pays en phase de pré-élimination ou d'élimination (Malaisie, RPD de Corée, République de Corée, Sri Lanka) sont détaillées dans la Section II - Chapitre 3 : Elimination et éradication : atteindre la transmission zéro et reposent principalement sur la détection active des cas et la prise en charge des foyers actifs. La RPD de Corée, la République de Corée et le Sri Lanka ont presque uniquement une transmission de P. vivax. En raison de la phase hépatique de l'infection, l'interruption de la transmission de P. vivax est difficile à réaliser et demande une bonne adhérence au traitement radical (14 jours de primaquine). Certains pays utilisent des traitements innovants : depuis 2002, la RPD de Corée utilise, pour des populations-cibles, une prophylaxie de masse à la primaquine contre P. vivax.

Approches du contrôle et de l'élimination du paludisme adaptées au contexte local. Le choix des outils adaptés pour le contrôle le paludisme demande une compréhension approfondie de l'épidémiologie, de la géographie et des conditions socioéconomiques locales. Cette section résume les interventions appropriées pour différentes zones de la région Asie-Pacifique.

Stratégies de lutte antivectorielle. Il est recommandé d'utiliser au moins l'une des deux interventions de base de lutte antivectorielle (PID, MILD/MII). La pertinence de l'une ou de l'autre dépend du profil épidémiologique, de l'acceptation par la population, des structures adaptées pour fournir l'intervention et d'autres facteurs exposés dans les recommandations de l'OMS[55]Malaria vector control and personal protection. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.

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. Le choix doit être effectué par les pays. En outre, la lutte contre les larves et les mesures de gestion de l'environnement (p. ex. gestion de la salinité dans l'aquaculture et les lagunes côtières et drainage des champs de riz) peut bien fonctionner dans la région Asie-Pacifique comme l'illustrent les exemples de l'Indonésie et des Îles Salomon.

P. vivax et infections mixtes. La confirmation parasitologique est essentielle dans les zones où P. vivax et P. falciparum sont tous deux présents. La microscopie est recommandée étant donné que les TDR actuellement disponibles pour les infections non-falciparum sont peu sensibles et onéreux.[56]Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.

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Pour traiter les infections au stade sanguin et au stade hépatique, la chloroquine, associée à un traitement de 14 jours à la primaquine, est recommandée contre P. vivax[57]Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.

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dans les zones où il n'y a pas de résistance prouvée à la chloroquine. La cure radicale par la primaquine est contre-indiquée chez les femmes enceintes. Dans les régions où les deux espèces plasmodiales coexistent, les infections mixtes sont fréquentes[58]Price and al. Vivax malaria: neglected and not benign. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2007, 77.

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et les patients doivent recevoir un traitement par les ACT, complété d'un traitement par la primaquine.[59]Traitement des infections mixtes dans les Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.

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Transmission élevée de P. falciparum. Il existe des pays d'Asie-Pacifique à forte transmission de P. falciparum (p. ex. Papouasie-Nouvelle-Guinée, Birmanie, certaines parties de l'Indonésie, Bangladesh, Îles Salomon, République démocratique du Timor-Leste et certains états de l'Inde). Le recours au diagnostic parasitologique est recommandé pour toutes les populations à risque[60]Avec les exceptions mentionnées dans les Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.

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et les ACT sont le traitement de première ligne contre le paludisme à P. falciparum. D'autres recherches doivent clarifier la prise en charge du paludisme pendant la grossesse dans des zones de transmission élevée et en particulier la pertinence des TPIp. Des essais sont en cours en Papouasie-Nouvelle-Guinée et dans les Îles Salomon.

Couverture actuelle des interventions. De nombreuses interventions ont été utilisées dans la région avec des degrés de succès divers. Ces interventions sont décrites ci-dessous.

MILD/MII. La couverture avec des moustiquaires de type MILD a été historiquement faible dans la région puisque les pays ne les ont utilisées que pour de petits projets. Toutefois, des efforts considérables sont en cours pour intensifier leur usage.[61] En 2005, un cadre régional pour l'augmentation de l'usage de moustiquaires imprégnées d'insecticide a été publié par l'OMS-SEARO et les moustiquaires sont l'une des principales priorités de la stratégie révisée de SEARO pour la lutte contre le paludisme 2006-2010.

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Des pays comme le Bangladesh, le Bhoutan, le Vietnam, le Cambodge, les Îles Salomon, le Vanuatu et la Papouasie-Nouvelle-Guinée utilisent des moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) depuis plusieurs années. Aujourd'hui, tous les 16 pays en phase de contrôle ont recours aux MILD/MII dans le cadre de leur stratégie de lutte antipaludique. Le coût élevé des MILD (qui sont efficaces pendant 3 à 5 ans) par rapport aux MII (qui sont efficaces pendant environ 1 an par traitement) demeure un obstacle aux efforts d'intensification dans la région Asie-Pacifique. En 2006, environ 8,6 millions de MILD/MII étaient en circulation.[62]GMAP, estimations basées sur les données du Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008 et de la base de données RBM. Cf. Annexe 3 : Hypothèses utilisées pour estimer le fardeau, la couverture et les financements actuels.

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Toutefois, ces chiffres sous-estiment probablement le nombre de moustiquaires efficaces car ils ne tiennent pas compte des MII re-traitées. Par exemple, au Vietnam seul, plus de 5 millions de moustiquaires sont traitées chaque année.

PID. La PID a historiquement été le principal outil utilisé dans la lutte antivectorielle, particulièrement dans les zones de transmission élevée et lors de la prise en charge des épidémies.[63]Actuellement, la politique de la région du Pacifique occidental sur les pulvérisations est la suivante : a) la PID constitue la meilleure méthode pour interrompre la transmission du paludisme mais ne devrait être envisagée que lorsqu'une bonne qualité de pulvérisation peut être garantie et dans les endroits où des niveaux élevés de couverture peuvent être atteints ; b) le DDT reste le meilleur choix pour la PID mais en raison de problèmes d'acceptation et d'autres questions telles que les exportations agricoles, des alternatives comme la lambda-cyhalothrine, l'alpha-cyperméthrine ou la deltaméthrine sont disponibles et tout aussi efficaces et c) en général deux ou plusieurs cycles annuels de pulvérisation sont recommandés mais lorsque deux tournées au moment opportun avec des taux de couverture élevés ne sont pas réalisables pour des raisons logistiques ou autres, tous les efforts doivent être entrepris pour réaliser une tournée complète avec des niveaux élevés de couverture juste avant le début de la saison de transmission principale, à l'aide d'un insecticide à effet rémanent. Source: OMS Bureau régional du Pacifique occidental, communication interne, 2008. Dans le milieu des années 1990, la Chine, la Malaisie, les Philippines et le Vietnam ont remplacé le DDT et les composés organophosphorés par d'autres insecticides. Aujourd'hui, on a recours à la PID sans DDT dans tous les pays à l'exception de l'Inde. Des programmes de PID réussis ont été menés régulièrement en Inde, Thaïlande, Malaisie et au Sri Lanka. En Indonésie, aux Îles Salomon, au Vietnam, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et aux Philippines, la PID est principalement utilisée pour contenir les épidémies. Près de 16 millions de foyers (soit environ 81 millions de personnes) sont couverts par la PID dans la région Asie-Pacifique.[64]GMAP, estimations basées sur les données du Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008 et de la base de données RBM. Cf. Annexe 3 : Hypothèses utilisées pour estimer le fardeau, la couverture et les financements actuels pour plus d'informations.

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Autres mesures de lutte antivectorielle. Les pays d'Asie-Pacifique ont une forte tradition de gestion de l'environnement, utilisée au début du 20e siècle pour lutter contre les vecteurs. Bien que la PID soit devenue le principal outil de lutte antivectorielle dans la région après les années 1950, les mesures environnementales (p. ex. drainage des rizières, désalinisation, blocage des embouchures de rivières et lagunes côtières) ont continué d'être utilisées dans plusieurs pays comme l'Indonésie, l'Inde et les Îles Salomon, où la participation des communautés locales est une des clés du succès dans la réduction des gîtes larvaires.[65]Lindsay et al. Environmental Management for Malaria Control in the East Asia and Pacific (EAP) Region. HNP Papier de discussion, Washington, DC, Banque mondiale, 2004

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Bien que des poissons larvivores soient souvent utilisés, leur efficacité est considérée comme faible.[66]Malaria rapid diagnosis, Making it work. OMS - Bureau régional du Pacifique occidental, 2003. Dans les zones forestières impaludées, telles que la sous-région du Grand Mékong, une protection individuelle est nécessaire pour une exposition temporaire (p. ex. travailleurs forestiers, bûcherons, mineurs, travailleurs des plantations de caoutchouc, culture itinérante de champs). Les mesures de protection individuelle comprennent les moustiquaires de hamac (imprégnées d'insecticide ou d'insecticide longue durée), les hamacs imprégnés d'insecticide, les vêtements ou voiles ou couvertures imprégnés d'insecticide et répulsifs.

Diagnostics (microscopie et TDR). Dans la région Asie-Pacifique, le diagnostic parasitologique est essentiel pour confirmer la parasitémie, étant donné que la transmission est rarement élevée et qu'une minorité de fièvres est imputable au paludisme mais également pour distinguer les traitements de P. falciparum et P. vivax. Tous les pays ont les capacités techniques d'effectuer des microscopies mais dans l'ensemble, la couverture est limitée. Certains pays comme la Thaïlande, le Bhoutan ou le Sri Lanka ont de bonnes capacités de microscopie et aux Philippines, aux Îles Salomon ou au Vietnam, la microscopie est disponible au niveau de la communauté. Les TDR ont été intégrés dans la pratique courante dans plusieurs pays (p. ex. Cambodge, Indonésie, Sri Lanka et Thaïlande)[67]Malaria rapid diagnosis, Making it work. OMS - Bureau régional du Pacifique occidental, 2003.

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mais leur utilisation est encore limitée. Environ 122 millions de diagnostics parasitologiques ont été rapportés en 2006, dont environ 88% pour l'Inde seule. Près de 407 000 TDR seulement ont été utilisés en 2006.[69]GMAP, estimations basées sur les données du Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008 et de la base de données RBM. Cf. Annexe 3 : Hypothèses utilisées pour estimer le fardeau, la couverture et les financements actuels pour plus d'informations.

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Traitement antipaludique. Les infections à P. vivax sont traitées par la chloroquine et la primaquine dans la plupart des pays, à l'exception du Vanuatu et des Îles Salomon où les cas sont traités avec des ACT et de la primaquine, et du Cambodge et de la Papouasie-Nouvelle-Guinée, où la primaquine n'est pas utilisée largement en raison de la prévalence du déficit en G6PD. Actuellement, dans la plupart des pays, les cas confirmés de paludisme simple à P. falciparum sont traités avec des ACT. Les pays ont des politiques différentes pour traiter les cas non confirmés. On estime que 10 millions de traitements ont été distribués en 2006.[70]GMAP, estimations basées sur les données du Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008 et de la base de données RBM. Cf. Annexe 3 : Hypothèses utilisées pour estimer le fardeau, la couverture et les financements actuels pour plus d'informations.

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Approche régionale recommandée pour contrôler et éliminer le paludisme

Les objectifs, approches et priorités doivent être conçus en fonction de la région.

Objectifs. L'objectif pour 2010 est de réduire la mortalité et la morbidité palustre de 50%, ce qui signifie que l'Asie-Pacifique aura moins de 67 millions de cas et 52 500 décès en 2010. D'ici à 2015, l'objectif est d'avoir moins de 33 millions de cas et de parvenir à une mortalité proche de zéro pour tous les décès évitables. Au-delà de 2015, l'objectif est de maintenir une mortalité proche de zéro pour tous les décès évitables et de réduire davantage la morbidité.

Pour atteindre une couverture universelle avec des interventions appropriées d'ici à 2010 dans la région (Cf. Figure III.14) :

Figure III.14 : Intensification des interventions de 2006 à 2010 en Asie-Pacifique

Intensification des interventions de 2006 à 2010 en Asie-Pacifique

1) En raison d'une durée de vie de 3 ans, un tiers des moustiquaires doit être remplacé chaque année.
2) L'utilisation réelle n'est probablement pas toujours dirigée contre des cas confirmés de paludisme.
Source : Besoins basés sur le GAMP costing model ; Réel basé sur l'analyse du Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008 et la base de données Roll Back Malaria.

Approches pour relever les grands défis dans la région. Les défis auxquels sont confrontés les pays dans leurs efforts de lutte antipaludique sont variés. Toutefois, certaines tendances communes propres au paludisme dans la région Asie-Pacifique sont décrites ci-dessous.

Variations suivant les pays. Il existe de grandes variations en termes d'épidémiologie et de fardeau du paludisme en Asie-Pacifique. Les différentes régions des grands pays comme la Chine, l'Indonésie ou l'Inde se trouvent dans des situations très différentes. Certaines portent la quasi-totalité du fardeau du paludisme, d'autres sont presque totalement ou totalement exemptes de paludisme. Des approches stratifiées sont nécessaires pour adapter la stratégie aux besoins locaux. Aux Philippines, par exemple, les programmes sont très décentralisés et la mise en place des Plans d'investissement provincial pour la santé (PIPH) a permis le développement de plans de travail détaillés au niveau local.

Développer les capacités de gestion.( Le développement des capacités est nécessaire aux niveaux national, régional et local. Dans de nombreux pays, les programmes de lutte antipaludique n'ont pas les ressources humaines suffisantes pour suivre leur programme. Ceci est dû à un ensemble de facteurs : taux élevé d'attrition du personnel qualifié, difficulté à pourvoir les postes, concurrence des autres programmes, sans oublier la réticence du personnel de santé à s'installer dans des zones isolées. Plus spécifiquement, les pays rapportent une pénurie d'experts techniques (p. ex. entomologistes et spécialistes du S&E), de personnel pour la mise en œuvre d'interventions (p. ex. infirmières et équipes qualifiées pour effectuer la PID) et de techniciens de laboratoire pour effectuer les microscopies dans les établissements de santé. Il y a un grand besoin d'améliorer la formation du nouveau personnel, en particulier dans les zones où il existe une forte demande (Bhoutan, Népal, République démocratique du Timor-Leste, etc.) Le réseau ACTMalaria (réseau de formation sur la paludisme [Asian Collaborative Training Network for Malaria]) a été mis en place dans 11 pays de la région pour fournir une formation collaborative et améliorer les communications sur le paludisme affectant des frontières communes. En outre, la rapidité de la décentralisation de la lutte antipaludique dans certains pays a conduit à un plus grand besoin en compétences (en particulier pour la gestion de programme), à l'échelle locale et régionale.

Surveiller, prévenir et contenir la résistance aux antipaludiques. L'Asie-Pacifique rapporte les taux les plus élevés au monde de résistance aux antipaludiques. La résistance de P. falciparum à la chloroquine (CQ) et à la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) est rapportée par pratiquement tous les pays (avoisinant environ 40% pour la CQ et entre 20% et 40% pour la SP).[71]Rapport mondial sur le paludisme 2005, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005.

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On trouve du P. vivax résistant chloroquine en Indonésie, Papouasie-Nouvelle-Guinée et Inde. Du P. falciparum multi-résistant, ce qui comprend une sensibilité réduite à l'artémisinine (appelé « tolérant à l'artémisinine ») se retrouve à la frontière du Cambodge et de la Thaïlande et dans le nord-est de la Birmanie, pays riverain de la Thaïlande. Des efforts considérables sont déployés afin de contenir la tolérance à l'artémisinine dans ces zones. L'extension potentielle du P. falciparum tolérant à l'artémisinine à d'autres zones de l'Asie (et de l'Afrique) constitue une menace mondiale. Le renforcement rapide des systèmes de surveillance de la résistance aux médicaments est donc crucial dans la région de l'Asie-Pacifique. Pour éviter la résistance aux ACT, le recours raisonné aux médicaments antipaludiques doit être de rigueur et la qualité des médicaments doit être assurée. Des réseaux sous-régionaux de surveillance existent dans la sous-région du Grand Mékong et dans le Pacifique, ce qui favorise la collaboration entre les pays dans la surveillance de la résistance aux antipaludiques.

Surveiller la résistance aux insecticides. Cette résistance est également un problème majeur dans plusieurs pays de l'Asie-Pacifique. En Inde, une résistance à presque tous les types d'insecticides a été rapportée. Dans la sous-région du Grand Mékong, elle a été signalée dans plusieurs pays.[72]Van Bortel et al. The insecticide resistance status of malaria vectors in the Mekong region. Malaria Journal, juin 2008.

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Les résistances qui se produisent même en zones non-endémiques doivent être suivies en raison du risque de migration des vecteurs vers les régions endémiques. Le Sri Lanka a adopté l'usage alterné d'insecticides pour la PID afin de retarder l'émergence de la résistance aux insecticides. La surveillance de la résistance aux insecticides, l'assurance de la qualité des produits, les stratégies de gestion des résistances ainsi qu'une approche générale de la gestion intégrée des vecteurs sont nécessaires pour contenir la résistance aux insecticides.

Améliorer la qualité des traitements antipaludiques et autres produits.( En raison du coût élevé des antipaludiques efficaces tels que les ACT et des grandes capacités de production des entreprises de la région, les contre-façons et médicaments de mauvaise qualité sont fréquents, en particulier dans la sous-région du Grand Mékong. En 2001, des études ont montré que plus de 30% de l'artésunate collecté dans les pays frontaliers du Mékong était faux.[73]Newton P et al. The Lancet, 2001. Le suivi régulier de la qualité des médicaments antipaludiques dans la région du Mékong, depuis lors, nous a conduit à une réussite de la coopération avec Interpol pour arrêter la production et la distribution de l'artésunate contrefait.

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La question de la mauvaise qualité des médicaments est encore plus complexe dans les pays où la plupart de ceux-ci sont obtenus via le secteur privé ou des revendeurs. Par conséquent, les programmes nationaux (Cambodge, République démocratique populaire lao et Birmanie) coopèrent avec le secteur privé formel et informel (partenariat public-privé pour la lutte antipaludique). De même, des inquiétudes existent sur la qualité des MILD, des insecticides utilisés pour la PID et des TDR, en particulier lorsque les districts ont leurs propres mécanismes d'achat. Il est nécessaire d'encourager un plus grand contrôle de la qualité et la coopération régionale sur cette question, pour toutes les interventions.

Renforcer les efforts de contrôle et d'élimination de P. vivax. La transmission de P. vivax est très répandue dans la région Asie-Pacifique. La prévalence des cas asymptomatiques est importante au sein des populations semi-prémunies en raison de la biologie particulière de P. vivax (présence d'hypnozoïtes au stade hépatique). P. vivax réagit également différemment de P. falciparum aux traitements antipaludiques. Le traitement de l'infection au stade hépatique pose problème car les patients ne suivent pas le traitement de 14 jours par le primaquine jusqu'à son terme. À ce jour, étant donné que peu de financements ont été consacrés à la recherche sur P. vivax, il existe peu de nouveaux outils et nouvelles approches de lutte contre P. vivax. Les recherches fondamentales et opérationnelles sur P. vivax demandent à être développées et des programmes de communication pour le changement de comportement (CCC) sont nécessaires pour assurer l'adhérence aux traitements par la primaquine. En outre, des réseaux de coopération régionaux pourraient être créés pour partager les pratiques de lutte contre le paludisme à P. vivax. Un Réseau asiatique contre le paludisme à P. vivax a été fondé en 2005 pour mener des recherches sur P. vivax mais il manque encore de financement pour devenir opérationnel.

Porter l'attention sur le paludisme forestier et les populations migrantes. Le paludisme forestier est fréquent dans certaines parties d'Asie-Pacifique (p. ex. la sous-région du Grand Mékong). Certains moustiques vecteurs (p. ex. Anopheles dirus) piquent et se reposent à l'extérieur des habitations. Ces zones forestières peuvent comporter des zones transfrontalières difficiles d'accès. Par conséquent, une part importante du fardeau du paludisme est portée par des groupes ethniques isolés, des nouveaux colons résidant en lisière de forêt et des travailleurs forestiers mobiles/migrants (p. ex. pour l'exploitation forestière ou minière, les travaux de plantation et la culture itinérante). Fournir des interventions aux populations résidant dans ces zones est un véritable défi car elles sont difficiles à atteindre et que les interventions antivectorielles traditionnelles (MILD/MII, PID) ne sont pas toujours efficaces dans de tels contextes. Des innovations dans le domaine de la protection individuelle (p. ex. couvertures, hamacs ou moustiquaires de hamac imprégnés d'insecticide) sont en cours d'essai mais la poursuite du développement et la disponibilité de nouveaux outils est indispensable.

Dans les pays insulaires du Pacifique, les migrations et voyages entre les îles créent un réservoir transitoire de porteurs (pour la plupart asymptomatiques) qui constituent une source permanente de transmission. Dans les Îles Salomon, la détection active des cas par un dépistage périodique de masse ainsi que le traitement et le suivi de tous les cas positifs ont été deux facteurs majeurs de réduction de la transmission entre la capitale et les petites communes au cours des 10 dernières années. Cette approche sera introduite dans le cadre de la stratégie d'élimination du paludisme dans les groupes d'îles des Îles Salomon et du Vanuatu.

La recherche opérationnelle et les collaborations régionales avec d'autres initiatives (p. ex. travail, migrations, VIH/sida) centrées sur ces populations peuvent être fructueuses dans le développement d'approches globales incluant le paludisme. Afin d'atteindre ces populations isolées, l'intégration du paludisme dans d'autres services de santé (comme la vaccination) et la coopération avec d'autres secteurs et organismes (tels que le développement rural, l'armée et la police des frontières) doit être renforcée. En outre, la gestion communautaire de la santé pourrait être favorisée, avec la création de réseaux d'agents de santé communautaire.

Maintenir le financement et le soutien politique à long terme. Il est essentiel de maintenir le soutien financier et politique à la lutte antipaludique, en particulier dans les zones où la lutte a réduit le fardeau du paludisme et conduit les pays en phase de pré-élimination. Un renforcement des financements nationaux protègera les pays en cas de baisse de soutien de la part des bailleurs de fonds. Des efforts de plaidoyer aux niveaux national et international sont nécessaires pour maintenir le soutien politique et financier.

Priorités stratégiques. Le succès de la lutte antipaludique et son élimination sont essentiels dans tous les pays. Toutefois, il est particulièrement important de réaliser les objectifs de RBM dans certains pays, tant sur le court terme que sur le moyen/long terme.

Figure III.15 : Répartition des décès dus au paludisme en Asie-Pacifique

Répartition des décès dus au paludisme en Asie-Pacifique

Source : Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

Pour atteindre les objectifs de 2010, plusieurs types de pays doivent recevoir une attention particulière :

Le succès de la lutte antipaludique dans ces pays sera essentiel à la réalisation des objectifs régionaux en Asie-Pacifique ainsi qu'à celle des objectifs mondiaux de réduction du fardeau du paludisme. Par conséquent, en plus de l'appui général fourni à tous les pays en phase de contrôle, le Partenariat RBM coordonnera une assistance technique centrée sur ces pays afin d'accélérer la vitesse à laquelle ils peuvent atteindre la couverture universelle pour remplir les objectifs de 2010.

En termes de priorités au-delà de 2010, tous les pays qui auront atteint la couverture universelle doivent être encouragés à maintenir ces efforts en entrant dans la phase de contrôle durable. Il est capital de maintenir les mesures de contrôle dans tous les pays afin d'éviter la résurgence de la transmission du paludisme et par conséquent la recrudescence de la mortalité et de la morbidité palustre. Les 4 pays en phase d'élimination doivent être encouragés à ramener la transmission locale à zéro puis à empêcher la réintroduction du paludisme.

Coordination internationale. L'appui fourni par les partenaires RBM doit s'atteler aux défis propres aux pays d'Asie-Pacifique, comme exposé dans les grandes lignes ci-dessus. Le Partenariat RBM pourrait jouer un rôle important en complément des réseaux sous-régionaux tels que le Programme OMS contre le paludisme au Mékong, l'Initiative pour la lutte contre le paludisme dans le Pacifique et le Réseau asiatique contre le paludisme à P. vivax. Il encouragerait une plus grande coordination entre les pays et partenaires dans la région et offrirait des possibilités de partage des meilleures pratiques. Le Partenariat RBM pourrait vouloir établir deux nœuds de réseaux sous-régionaux dans la région Asie-Pacifique (p. ex. liés aux bureaux régionaux de l'OMS pour l'Asie du Sud-Est [SEARO] et pour le Pacifique occidental [WPRO]) afin de renforcer les liens au sein de la région. En outre, des réseaux techniques pourraient être créés et/ou renforcés, comme des réseaux pour la prise en charge du paludisme à P. vivax et pour le contrôle de la qualité des insecticides, moustiquaires et TDR.

Développement des capacités. La plupart des pays impaludés d'Asie-Pacifique ont besoin de renforcer leurs capacités au niveau national, régional et local. Des formations doivent être conçues et dispensées pour accroître les compétences en gestion (de programme ou financière) ainsi que les connaissances techniques des experts (entomologistes, spécialistes du S&E, etc.). En outre, un programme d'accréditation pour les personnes qui réalisent les interventions (p. ex. les équipes qui effectuent la PID) pourrait être créé pour garantir la qualité des prestations. Le réseau asiatique de formation sur le paludisme (ACTMalaria) a plus de 10 ans d'expérience dans ce domaine et est un réseau de formation exemplaire pour les autres régions.

Aide ciblée aux pays hautement prioritaires. En plus du soutien général fourni aux pays en phase de contrôle (Cf. Section II : Chapitres 2 et 3), les pays hautement prioritaires ont besoin d'une assistance technique ciblée et d'une capacité renforcée pour intensifier les interventions d'ici 2010 et atteindre la couverture universelle.

En particulier, l'assistance technique des partenaires RBM est nécessaire pour :

Afin de garantir la viabilité des programmes de contrôle réussis, l'assistance technique doit être complétée d'une amélioration des capacités au niveau du pays et de programmes de formation ciblés. Il faut notamment des experts nationaux pour un certain nombre d'activités clés telles que la gestion des programmes, la gestion financière, la gestion des achats et des stocks, la communication, le suivi et l'évaluation. Fournir ces experts aux pays les plus touchés permettra d'augmenter leurs chances de succès dans la lutte antipaludique. Ces experts techniques nationaux travailleraient en réseau avec les coordinateurs au niveau sous-régional et mondial.

Besoins en financement : un déficit de 2,8 milliards de $US pour 2010

En 2007, environ 217 millions de $US ont été dépensés contre le paludisme dans la région d'Asie-Pacifique, dont 66% provenaient des budgets nationaux. Après les dépenses nationales, le Fonds mondial était le principal bailleur de fonds dans la région (31% des dépenses régionales en 2007). Le reste des financements en 2007 provenaient d'autres bailleurs de fonds internationaux. Le Fonds mondial a octroyé des subventions à 15 pays de la région et une subvention multi-pays dans le Pacifique occidental pour le Vanuatu et les Îles Salomon, avec un engagement total de 479 millions de $US lors des 7 premières séries. En outre, la Banque mondiale a approuvé en juillet 2008 plus de 500 millions de $US, dont environ 200 millions pourraient être alloués au paludisme, pour un projet visant à soutenir l'Inde sans sa lutte contre le paludisme et autres maladies.[75]121 millions de $US pour des activités spécifiques au paludisme, 52 millions de $US pour le renforcement de la gestion et des politiques (y compris des contributions importantes pour le paludisme) et 37 millions non encore attribués, qui pourraient également être utilisés pour le paludisme. Parmi les autres bailleurs de fonds comprennent USAID, AusAID et la Banque asiatique de développement.

Figure III.16 : Déficit de financement pour la lutte contre le paludisme en Asie-Pacifique

Déficit de financement pour la lutte contre le paludisme en Asie-Pacifique

Par rapport aux niveaux d'investissement de 2007, il existe un déficit de financement de 2,8 milliards de $US pour atteindre les objectifs de 2010. Il faut 2,7 milliards de $US en 2009 et 3 milliards de $US en 2010 pour intensifier les interventions préventives et curatives dans la région Asie-Pacifique pour atteindre les objectifs de couverture universelle (Cf. Tableau III.4). Les coûts de prévention représentent environ les deux tiers de ces coûts en 2010, les coûts de prise en charge des cas environ 20% et les coûts restants sont ceux du programme de lutte antipaludique. Les baisses jusqu'en 2015 sont dues à la baisse des coûts de traitement résultant des efforts de prévention et au passage des pays du contrôle à l'élimination.

Tableau III.4 : Résumé des coûts annuels en Asie-Pacifique


Catégorie de coûts (en millions de $ US) 2009 2010 2015 2020 2025
MILD/MII 1,016 1,016 782 818 25
PID 1,121 1,187 1,255 1,247 629
TPIp 0 0 0 0 0
Coûts de prévention 2,137 2,203 2,038 2,064 654
TDR 384 556 190 7 5
ACT 11 16 6 1 1
Chloroquine et primaquine 3 3 1 0 0
Prise en charge des cas sévères 3 3 1 0 0
Coûts de prise en charge des cas 400 577 198 9 5
Agents de santé communautaire 28 29 34 35 13
Formation 32 32 31 31 11
S&E et recherche opérationnelle 73 91 91 91 129
Renforcement infrastructures/inst. 51 76 68 71 27
Coûts de programme 184 227 223 228 180
Coût total du contrôle et de l'élimination 2,721 3,008 2,459 2,301 839

Remarque : les frais de diagnostic sont couverts à la fois par les TDR dans la prise en charge des cas et par la microscopie dans le renforcement infrastructures/institutionnel.
Source(s): GMAP costing model; Johns B. and Kiszewski A. et al