Section II : La stratégie mondiale
2. Contrôle : vaincre le paludisme
B. Contrôle durable : maintenir la couverture et l'utilisation
Lorsque que l'intensification au niveau mondial sera réalisée, 75 % des enfants de moins de 5 ans qui seraient morts du paludisme seront sauvés chaque année et la charge mondiale des cas de paludisme sera réduite de façon drastique. Sur le continent africain, des lits d'hôpital seront libérés et des milliards de $US du produit intérieur brut (PIB) seront récupérés chaque année dans les pays endémiques. Le contrôle du paludisme va vraisemblablement contribuer de manière substantielle à la réalisation des autres Objectifs du millénaire pour le développement et jouer un rôle majeur dans la réduction du poids de la pauvreté dans le monde.
Même si la prévalence du parasite atteint de faibles niveaux, contrôler le paludisme n'éliminera pas le moustique vecteur, le parasite ou encore les conditions environnementales favorables à la transmission dans de nombreuses régions. Pour garder le paludisme sous contrôle, les pays doivent maintenir un niveau de couverture élevé même en l'absence d'un nombre important de cas.[44]Global Malaria control and elimination: report of a technical review. Genève, Organisation mondiale de la Santé, Genève, 2008.
Cliquer pour obtenir la référence Un relâchement du contrôle, en raison d'un affaiblissement de la volonté politique, d'une baisse des financements ou pour toute autre raison, pourrait entraîner une résurgence de la transmission et la survenue d'épidémies.
Seul un contrôle durable peut permettre aux pays de conserver les avantages tirés de la couverture universelle. Pour cela, les pays devront continuer à utiliser des interventions préventives, à surveiller les signes cliniques précoces de la maladie, une augmentation de la prévalence du parasite ou de la résistance aux médicaments ou aux insecticides et à diagnostiquer et traiter les cas restants à l'aide des outils de prise en charge des cas adaptés.[45]Cette hypothèse suppose que le comportement du vecteur ou le parasite n'évolue pas, ce qui diminuerait l'efficacité des outils actuels. L'une des conséquences de l'intensification peut être la perte de la prémunition chez les personnes qui ne sont plus constamment infectées par le parasite du paludisme. Les femmes enceintes en particulier sont susceptibles d'être plus vulnérables à l'infection palustre et de développer une maladie sévère potentiellement mortelle. Les nourrissons et les enfants qui n'auront jamais été exposés ne développeront pas de prémunition. Par conséquent, si le paludisme revenait, l'ensemble de la population pourrait développer des symptômes cliniques et des formes plus sévères de la maladie.
Au Sri Lanka à la fin des années 60, le relâchement des mesures de contrôle avait entraîné une résurgence des cas de paludisme dont certains étaient particulièrement sévères, ce qui illustre parfaitement l'importance d'un contrôle durable. Cf. Encadré II.4.
Encadré II.4 : résurgence du paludisme au Sri Lanka
Entre 1945 et 1963, le nombre de cas de paludisme déclarés au Sri Lanka est passé de 1,3 million à seulement 17, en raison de vastes campagnes de pulvérisation de DDT dans les régions endémiques et de l'amélioration de l'accès aux services de santé publics. Suite à ce succès, le gouvernement a cessé son programme de pulvérisation de DDT en 1964, abandonnant ainsi son principal outil de lutte antivectorielle.
Le programme de pulvérisation de DDT a été relancé mais entre temps, la population de moustiques avait développé une résistance au DDT, contraignant le gouvernement à utiliser du malathion. Dans les années 80 et 90, des projets de développement fluvial ont créé de nouveaux gîtes larvaires pour les moustiques vecteurs et dans le même temps, provoqué les mouvements de population. Une résurgence significative de cas, et des flambées épidémiques, ont eu lieu dans des zones jusque là épargnées. La PID a été utilisée au début des années 2000 pour reprendre le contrôle sur le paludisme. Les cas de P. falciparum et de P. vivax ont été réduits à un petit nombre mais le risque de résurgence persiste en cas de relâchement des mesures de contrôle. Cf. Figure II.9 : Résurgence du paludisme au Sri Lanka.[46]En 1935, le nombre de cas rapportés était extrêmement élevé, équivalent à 97% de la population. Parmi les explications : un individu traité plus d'une fois ou comptabilisation du nombre de visites et non du nombre de cas. Sources : Wijesundera M. Malaria Outbreaks in New Foci in Sri Lanka. Parasitology Today, vol. 4, n° 5, 1988 ; Mendis K et al. The neglected burden of Plasmodium Vivax malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg., 64(1, 2)S, 2001, pp. 97–106 ; Briet O et al. Malaria in Sri Lanka: one year post-tsunami. Malaria Journal, 5:42, 2006.
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Figure II.9 : Résurgence du paludisme au Sri Lanka
Source: Wijesundera (1988); Mendis et al (2001); Briet et al (2006)
L'objectif de la phase de contrôle durable est de maintenir la couverture universelle et de garantir une utilisation massive des interventions appropriées contre paludisme pour l'ensemble des populations à risque, jusqu'à ce que ce contrôle ne soit plus pertinent en raison de l'élimination de la maladie ou jusqu'à ce que les recherches menées sur le terrain montrent que la couverture par certains outils peut être diminuée sans risque de résurgence du paludisme.
Au niveau mondial, les objectifs de RBM pour 2015 sont la réduction à près de zéro de la mortalité mondiale et nationale pour les décès évitables[47]Les décès évitables sont les décès dus au paludisme qui peuvent être évités grâce à un traitement rapide avec un médicament efficace. Les décès non-évitables représentent un taux de mortalité extrêmement faible pour les cas de paludisme les plus sévères et surviennent malgré l'utilisation la plus rapide possible du meilleur traitement disponible. et la réduction de l'incidence globale de 75 % par rapport aux niveaux de 2005 afin de contribuer de manière substantielle à la réalisation des Objectifs du millénaire pour le développement concernant le paludisme (stopper et commencer à inverser l'incidence du paludisme).
Selon les estimations, les pays à forte transmission devront maintenir des niveaux de contrôle élevés pendant au minimum 15 à 20 ans, jusqu'à ce que des nouveaux outils permettant l'élimination soient disponibles. Les pays où la transmission est moins élevée pourront peut-être passer plus rapidement du contrôle durable à l'élimination, à condition qu'ils prennent en compte les autres facteurs (p. ex. infrastructure sanitaire solide, bonne gestion des frontières impaludées et des étapes épidémiologiques).[48]Un critère épidémiologique est un taux de positivité des lames (TPL) < 5% chez les patients fébriles. Cf. Section II – Chapitre 3 : Élimination et éradication : atteindre la transmission zéro
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Pour réussir, le contrôle durable demande de se focaliser constamment sur les activités des systèmes de santé initiées durant la phase d'intensification ainsi qu'un engagement durable à la fois des pays endémiques et de la communauté internationale pendant les années où, si le contrôle est efficace et pérenne, peu de cas et de décès devraient survenir. De plus, les canaux de distribution des produits antipaludiques devront être adaptés et étendus pour permettre s'assurer que la couverture universelle est maintenue. Nous évoquons ci-dessous les approches pour garantir que cette focalisation est accentuée et soutenue.
Engagement durable des acteurs clés du système de santé
Maintenir le soutien politique et le financement international durable. Le soutien constant des bailleurs de fonds externes et des leaders politiques nationaux est essentiel au maintien de l'aide financière. Face à la forte baisse du fardeau du paludisme, l'attention se portera naturellement vers d'autres priorités. Toutefois, la couverture universelle doit être maintenue jusqu'au début de la phase d'élimination, ce qui nécessite un engagement politique à long terme et des financements importants et pérennes. La communication entre le PNLP et les autres secteurs nationaux et locaux est essentielle.
Appui nécessaire. Lorsque le fardeau de la maladie aura considérablement diminué, d'importants efforts de plaidoyer devront être entrepris auprès des bailleurs de fonds internationaux, partenaires et dirigeants des pays endémiques pour mettre l'accent sur l'importance du soutien constant à la lutte contre le paludisme. Cf. Section IV - Chapitre 2 : Plaidoyer.
Développer les capacités humaines dans les pays. Les pays ont besoin, sur le terrain, de plus de prestataires de services, responsables de programme, techniciens (logisticiens, statisticiens, comptables, etc.), scientifiques (entomologistes, épidémiologistes, etc.), chercheurs et personnel qualifié pour le S&E des programmes. Une analyse des objectifs et des besoins du PNLP doit être réalisée afin de créer une structure adéquate pour coordonner les partenaires. Cette structure peut varier selon le rôle des partenaires, le degré de décentralisation, la composition public/privé, les styles de gestion, etc. Etant donné que les activités de prise en charge des cas et certains circuits de distribution des outils préventifs deviennent de plus en plus décentralisés et que les interventions antipaludiques deviennent de plus en plus intégrées aux autres programmes (comme les programmes de santé reproductive et de santé infantile), il devient crucial de renforcer les capacités de gestion et les compétences techniques au niveau régional et local mais aussi en dehors du système traditionnel de lutte contre le paludisme.
Appui nécessaire. Les pays doivent être solidement soutenus dans leurs efforts de planification à moyen terme des besoins en ressources humaines et dans le développement de leurs programmes de renforcement des capacités, notamment par l'élaboration de formations adaptées et la création de réseaux de formation.
Composantes des systèmes de santé permettant de maintenir la couverture universelle
Améliorer les procédures politiques et réglementaires. Les procédures réglementaires nationales doivent être sans cesse améliorées et accélérées. Les procédures réglementaires régionales peuvent être considérées dans les pays où la taille limitée du marché pourrait décourager les fabricants d'entrer dans la procédure nationale. Il convient de mettre en place de solides structures de gouvernance afin de renforcer les processus d'élaboration des politiques et de veiller à ce que les décisions soient impartiales et basées sur une analyse scientifique.
Appui nécessaire. Les recommandations internationales sur les questions réglementaires et politiques doivent être actualisées en fonction des évolutions de l'environnement du paludisme qui pourraient se produire après la phase d'intensification. Il faut aider les pays à développer les capacités de leurs structures de gouvernance en vue de renforcer les processus d'élaboration des politiques. Cf. Section IV - Chapitre 4 : Politique et réglementation pour plus d'informations.
Adapter la planification pour une décentralisation plus efficace. Etant donné que le contrôle durable vise à maintenir la couverture universelle des interventions appropriées, une seconde session de planification sera nécessaire pour organiser les partenaires autour du maintien des systèmes de distribution les plus adaptés. Il faudra redéfinir les priorités du programme de contrôle en ce qui concerne le renforcement des systèmes de santé par rapport au paludisme, ce qui inclut le renforcement quantitatif et qualitatif des ressources humaines, les équipements, l'infrastructure, la logistique et l'approvisionnement, la supervision, le suivi et l'évaluation, les efforts de communication/changement de comportement ainsi que le renforcement du plaidoyer afin d'assurer un soutien sans faille aux efforts de contrôle du paludisme. Le passage de l'intensification à l'échelle nationale (grâce à des plans nationaux et à la mise en œuvre de campagnes de distribution de masse) au maintien du contrôle et au renforcement des systèmes de santé de routine et des services de santé communautaire s'accompagne d'une décentralisation de l'autorité. Pour veiller à ce que les stratégies soient bien adaptées aux besoins locaux, il est encore plus important de développer des plans locaux et d'accroître au plan local la responsabilisation au niveau de la politique, de l'encadrement et de la budgétisation. De plus, les initiatives régionales de contrôle du paludisme devraient être encouragées, ce qui nécessiterait des efforts de planification inter-pays. À ce stade, une solide collaboration inter-programmes et inter-secteurs est primordiale.
Appui nécessaire. Les pays ont besoin d'assistance technique pour développer des plans et propositions de financement pour la phase de contrôle durable. Ces plans devront également prévoir l'intensification de nouvelles interventions. Un appui à la collaboration concernant les projets régionaux et le développement et la diffusion des meilleures pratiques doivent être encouragés. Cf. Section IV - Chapitre 5 : Planification nationale.
Maintenir un accès à long terme aux ressources. Les coûts du maintien du contrôle sont similaires à ceux de l'intensification (SUFI), à deux différences près : 1) la répartition des coûts est différente, avec des coûts de traitement plus faibles et des coûts de programme plus élevés en raison du renforcement des systèmes de surveillance et de la hausse des coûts de prévention du fait de l'accroissement de la population et 2) les flux de financement doivent être prolongés sur une longue période. Par conséquent, un financement assuré sur le long terme est nécessaire pour maintenir le niveau de contrôle requis. Pour améliorer la prévisibilité des financements, des outils ou des cadres de planification à moyen terme comme le Cadre des dépenses à moyen terme peuvent être utilisés. Cf. Section IV - Chapitre 6 : Financement
Accroître les financements nationaux. Les pays doivent être encouragés à accroître le niveau de ressources internes consacrées à la lutte contre le paludisme afin de pouvoir financer leurs propres programmes. L'augmentation des budgets de santé nationaux et de la part allouée à la lutte contre le paludisme renforcera la prévisibilité des financements et des manques de financement. Comme la croissance économique des pays fortement touchés va vraisemblablement repartir à la hausse avec la baisse de l'incidence de la maladie,[49]Le contrôle du paludisme ne représente qu'un facteur de croissance économique parmi d'autres. il est important que cette reprise se traduise par une augmentation des dépenses nationales de santé pour le paludisme et serve à plaider pour les financements intersectoriels (éducation, agriculture, etc.) dans le pays. Il faut promouvoir le financement par le secteur privé.
Besoin constant de financements externes. Néanmoins, il y a peu de chances que certains pays, notamment ceux dont les revenus sont les plus faibles, puissent couvrir leurs besoins grâce aux financements internes uniquement. Les pays devront continuer à rechercher des financements externes auprès de bailleurs de fonds internationaux. Etant donné qu'un engagement à long terme sera primordial à ce stade, il sera important de passer à une gestion basée sur les performances. Afin de maintenir l'intérêt de la communauté des bailleurs de fonds, il convient de renforcer les capacités de comptes rendus financiers en mettant en œuvre, par exemple, des sous-comptes réservés à la lutte contre le paludisme qui permettront de mieux identifier les flux de financement et donc l'impact économique.
Appui nécessaire. Une stratégie de mobilisation des ressources internationales avec des objectifs à moyen et long terme est nécessaire pour financer les activités de mise en œuvre nationale tandis que la lutte contre le paludisme a besoin de soutien international sous la forme de ressources externes, et d'une augmentation des ressources intérieures. Les pays doivent être encouragés dans leurs efforts d'amélioration de la planification à moyen terme des financements afin de clarifier les futurs besoins. Il sera plus facile ainsi, durant le contrôle durable, de prévoir les allocations consacrées au paludisme par la communauté des bailleurs de fonds et le budget national. Les pays auront besoin d'une assistance internationale pour utiliser les outils qui renforceront le suivi des flux de financement comme les sous-comptes réservés à la lutte contre le paludisme.
Adapter les systèmes de distribution pour maintenir la couverture. Maintenir un niveau de couverture élevé demande de combiner plusieurs approches de distribution adaptées afin de renforcer l'ensemble des mécanismes habituels de distribution et d'améliorer l'intégration à d'autres programmes de lutte contre les maladies le cas échéant. Une étroite collaboration entre les différents programmes, de solides systèmes de gestion des achats et des stocks ainsi que des compétences précises en matière de prévisions sont autant de pré-requis. Une plus grande décentralisation de la prise de décisions et de la budgétisation sera également accompagnée d'un renforcement de la participation communautaire dans la provision des interventions.
Maintenir la qualité des interventions. Le contrôle durable est le moment pendant lequel la qualité des interventions a besoin d'être maintenue et constamment améliorée. Tandis que l'importance du fardeau décroît, les prestataires de soins pourraient réduire l'attention et la qualité des services fournis. Il est essentiel de renforcer les capacités, notamment au travers de programmes de formation continue, afin de maintenir le niveau de qualité requis pour les interventions, alors que les pays s'orientent vers l'élimination. Si le contrôle réussit et que l'incidence baisse, certaines interventions de diagnostic et de traitement seront moins souvent utilisées. Pour s'assurer de leur qualité constante, il convient de mettre en place des programmes spécifiques de contrôle de la qualité. Il est essentiel à ce stade de renforcer la collaboration avec les autres programmes tels que les programmes de santé reproductive et de santé infantile pour garantir un diagnostic et un traitement rapide et efficace pour tous les cas de paludisme.
Appui nécessaire. Les capacités de gestion des achats et des stocks au sein des pays doivent être renforcées pendant la phase de contrôle durable. Les fabricants des pays endémiques doivent être encouragés à se conformer aux standards internationaux. Au fur et à mesure que de nouveaux outils deviennent disponibles, des systèmes appropriés d'acquisition et d'approvisionnement doivent être mis en place pour les mettre en circulation. Une assistance et des mécanismes internationaux doivent être établis pour le suivi du contrôle qualité de toutes les interventions majeures. Les pays doivent être encouragés dans leurs efforts de renforcement des capacités à prévoir l'avenir. Cf. Section IV - Chapitre 7 : Gestion des achats et de stocks.
Développer des méthodologies de communication et changement de comportement. Au fur et à mesure que le fardeau du paludisme décroît, les personnes baissent la garde : elles peuvent cesser de dormir sous des moustiquaires ou retarder le moment où elles solliciteront un traitement. Les travailleurs de la santé peuvent relâcher leur attention concernant le paludisme. Il faut mettre en place de solides programmes d'éducation et de communication afin d'informer les communautés sur les risques persistants de paludisme. En complément, les programmes de communication à assise communautaire, visant à accroître l'utilisation des différentes interventions, doivent également être maintenus.
Appui nécessaire. Les programmes de communication nationaux sont essentiels au maintien d'un haut niveau d'utilisation des interventions déployées. Les pays doivent déterminer quelles sont les ressources humaines nécessaires pour mener les programmes de communication de façon durable. Ils auront besoin d'assistance technique pour former ces travailleurs. Des indicateurs de S&E standardisés visant à mesurer les progrès des programmes de communication nationaux devront être développés. Cf. Section IV - Chapitre 8 : Méthodologies de communication et changement de comportement.
Renforcer le suivi et l'évaluation (S&E). Le suivi et l'évaluation sont encore plus important pour la pérennisation du contrôle. Les systèmes de S&E doivent être en mesure de suivre de manière systématique les niveaux de couverture et d'utilisation des interventions ainsi que la qualité des interventions fournies. Il faut renforcer le personnel et les capacités de S&E au niveau local (districts et communautés) mais aussi mettre en œuvre de nouveaux outils de cartographie et de communication pour suivre et répondre localement et rapidement en cas de pénuries d'interventions et d'infections palustres. À cette fin, les systèmes d'assistance vont progressivement passer du niveau national ou niveau sous-régional. Les activités de S&E doivent être davantage intégrées aux systèmes d'information sanitaire de routine. Si les mécanismes locaux de suivi de routine sont suffisamment renforcés pour fournir des données solides et en temps opportun sur la couverture et sur l'impact, il pourrait être moins nécessaire de réaliser des enquêtes nationales en population générale. Afin de garantir la continuité de l'assistance pour le contrôle du paludisme, il est primordial de fournir des comptes rendus réguliers à tous les acteurs pour le suivi global des progrès et le plaidoyer.
Appui nécessaire. Les pays doivent être encouragés à suivre les recommandations internationales sur l'évolution et l'amélioration des capacités de S&E en phase de contrôle durable. En particulier, ils ont besoin d'assistance dans les domaines du renforcement des capacités et du développement technologique (outils de cartographie ou de communication) au niveau local. Cf. Section IV - Chapitre 9 : Suivi et évaluation.
Établir une collaboration transfrontalière. La coopération entre les pays est encore plus importante lorsque les pays ont intensifié les interventions et qu'ils sont parvenus à la phase de contrôle durable. Les pays voisins ont souvent un profil épidémiologique similaire, y compris en termes d'intensité de la transmission et de niveau de résistance. Il est donc avantageux pour ces pays de collaborer afin d'harmoniser les stratégies d'intervention ainsi que les approches de suivi et de reporting en matière d'insecticides et médicaments. Une communication fréquente entre les différents programmes de contrôle du paludisme facilite le partage des meilleures pratiques et la collecte d'informations sur les évolutions épidémiologiques qui pourraient entraîner un changement de politique.
Appui nécessaire. La communauté internationale peut aider les pays à l'intérieur des grandes régions en apportant des financements et un soutien institutionnel aux coordinateurs régionaux et pour les réunions de coordination régionale. Cf. Section III : Les stratégies régionales.
Encadré II.5 : Intensification et contrôle durable au Brésil[50] Présentation du Dr. Jose Ladislau, Ministério de Saúde : Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de Controle da Malária. Genève, 2e réunion de consultation sur le Plan mondial de lutte contre le paludisme, juillet 2008.
La région amazonienne du Brésil - où vit 13 % de la population brésilienne - est pratiquement la seule région de transmission du paludisme dans le pays. Après des décennies de lutte intermittente contre le paludisme, le gouvernement brésilien met aujourd'hui en œuvre des interventions éprouvées pour contrôler la maladie. Les migrations entre les différents pays de la région rendent irréaliste l'objectif d'élimination à court terme mais un contrôle durable peut être réalisé et peut permettre de maintenir la charge du paludisme à un niveau faible et gérable pour les 24 millions d'habitants de la région amazonienne au Brésil.
Depuis le dernier pic de la maladie en 2006, le Brésil a :
- Institué le traitement par les ACT pour les cas de paludisme simple à P. falciparum dans un réseau étendu de laboratoires de diagnostic.
- Intensifié la distribution de MILD gratuites et
- Maintenu des niveaux élevés de PID et autres formes de gestion de l'environnement spécifiques.
Le personnel chargé du contrôle du paludisme a été constamment renforcé depuis 1999, ce qui a amélioré la diffusion des interventions de contrôle et accru les capacités de recherche opérationnelle et de suivi. Un puissant système de gestion des informations regroupe les informations recueillies et fournit un aperçu plus clair des évolutions, plus proche de la réalité qu'il ne l'a jamais été.
L'intensification du programme de contrôle au Brésil est récente mais ses résultats sont prometteurs. Après la première année de mise en œuvre (2006), le nombre total de cas de paludisme avait baissé de 17 % et les cas de paludisme à P. falciparum de 37 %. Les admissions à l'hôpital de cas de paludisme avaient diminué d'un tiers et on ne déplorait que 73 décès.
Le Brésil a identifié ses prochains défis et se concentre sur la poursuite de l'intensification et le maintien du contrôle. Grâce à ces mesures, le Brésil est en passe de réaliser les objectifs fixés par RBM pour 2010 et pourra ensuite poursuivre le contrôle et enregistrer une nouvelle réduction du fardeau du paludisme.
Des stratégies de provision adaptées sont essentielles au maintien de la couverture universelle
Pour assurer la continuité de la couverture universelle, les interventions doivent être fournies de façon régulière pendant la phase de contrôle durable. Le tissu et l'efficacité des MILD durent environ 3 à 5 ans.[51]La durée d'efficacité des MILD peut être plus courte dans certaines conditions de terrain.
La PID peut être efficace 3 à 6 mois selon les insecticides utilisés et les surfaces traitées.[52]Même si certains insecticides, comme le DDT, peuvent être efficaces 9 à 12 mois dans certaines conditions. Policy Brief, Malaria Global Fund Proposal Development. Genève, Programme mondial de lutte antipaludique de l'Organisation mondiale de la Santé, mars 2008.
Cliquer pour obtenir la référence Les médicaments et les TDR ont une date de péremption. Pour maintenir la couverture, les systèmes de provision établis pendant la phase d'intensification doivent être maintenus, y compris les distributions de masse, si indiquées.
Il existe différentes manières de maintenir la couverture universelle des interventions antipaludiques. Certains facteurs de réussite, spécifiques à chaque intervention, sont présentés ci-dessous mais deux principaux facteurs s'appliquent à toutes les interventions : l'intégration à d'autres programmes et le recours accru au secteur privé.
Alors que les interventions individuelles exercent parfois une pression supplémentaire sur les systèmes de santé, les mécanismes de distribution intégrés tirent parti des synergies entre les différents programmes qui ciblent souvent les mêmes populations ou les mêmes régions. Bien que les mécanismes intégrés puissent être plus difficiles pour certaines interventions (p. ex. la PID), les pays doivent exploiter au mieux ceux qui ont fait leurs preuves. Le recours aux systèmes de distribution de routine (comme les consultations prénatales ou vaccinales) et l'intégration de ces interventions dans les programmes de distribution de routine mis en place pour d'autres maladies (p. ex. le programme élargi de vaccination) doivent être renforcés car cette stratégie a déjà montré qu'elle représentait un moyen financièrement avantageux de maintenir les niveaux de couverture. L'expansion et le renforcement des interventions antipaludiques, comme la microscopie de qualité, peuvent également avoir un impact positif sur les autres maladies.
Trouver des partenaires au-delà du secteur public pour s'associer au secteur privé dans le cadre des prestations de services peut constituer un moyen efficace de maintenir la couverture. Entre autres choses, le secteur privé peut aider à accroître la demande en services antipaludiques, à atteindre les populations isolées grâce à ses vastes réseaux commerciaux, voire à former le personnel afin de renforcer les compétences en gestion des achats et des stocks au sein des pays.
Maintien de la lutte antivectorielle. La lutte antivectorielle est importante pour maintenir le contrôle et comprend les MILD, PID et une variété d'autres interventions.
Maintien des MILD. Il faut continuer à combiner les approches adoptées lors de la phase d'intensification. Si des campagnes de distribution de masse ont été organisées pour réaliser la couverture universelle, ces campagnes doivent être poursuivies régulièrement afin de renouveler les moustiquaires installées. Les services de routine comme les CPN et consultations vaccinales doivent venir compléter le système de distribution en proposant en continu des moustiquaires entre les campagnes de masse. L'Éthiopie, qui a atteint un niveau élevé de couverture avec les MILD, est en train de développer un plan en vue de maintenir ce niveau de couverture en combinant des campagnes de remplacement (via les visiteuses sanitaires [Health Extension Workers] et autres agents de santé communautaire) à la distribution de routine dans les établissements de santé et services de consultations prénatales.[53]Ministère de la Santé éthiopien, communication personnelle, 2008 ; PMI Operational Plan - Éthiopie. 2008. Voir aussi le site web de la PMI (Initiative du Président américain contre le paludisme).
Cliquer pour obtenir la référence La distribution par le secteur privé via des systèmes de bons pourrait venir compléter ces efforts.
Maintien des PID. Comme lors de l'intensification, des tournées de pulvérisations seront organisées une à deux fois par an selon la saisonnalité de la transmission et l'insecticide utilisé. Dans les zones de transmission stable où la PID est utilisée en routine, un engagement assuré et sur long terme, des bailleurs de fonds et des autorités, est nécessaire pour éviter les interruptions de couverture. Dans les régions où la transmission est instable, la PID sera renforcée pour réduire la transmission dans les foyers résiduels ou dans les nouveaux foyers actifs et pour contrôler les épidémies.
Maintien des autres interventions de lutte antivectorielle. Les autres interventions de lutte antivectorielle (traitement larvicide, gestion de l'environnement, etc.) sont de la plus haute importance pour le maintien du contrôle lorsque le fardeau diminue, et les approches ciblées sur les gîtes larvaires peuvent être très efficaces pour réduire les populations de vecteurs. Leur pérennité repose sur la capacité à mener des activités de surveillance et de cartographie fiables et constantes dans le but d'identifier les régions où ces interventions sont les plus appropriées.
Maintien des diagnostics. Comme mentionné précédemment, l'accès universel au diagnostic parasitologique (par microscope ou TDR), afin de confirmer le diagnostic clinique pour toutes les populations à risque, doit être maintenu. Pour le moment, l'OMS recommande de faire un diagnostic parasitologique pour tous les groupes d'âge, sauf pour les enfants de moins de 5 ans dans les régions de transmission élevée, qui doivent être traités sur la base d'un diagnostic clinique.[54]Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.
Cliquer pour obtenir la référence Lorsque le nombre de cas de fièvre imputable au paludisme diminuera, la confirmation parasitologique sera étendue à tous les groupes d'âge. Pendant la phase de contrôle durable, les capacités en terme de microscopie doivent être élargies de manière substantielle pour préparer l'élimination. Des contrôles d'assurance qualité de la microscopie doivent être mis en place. Au niveau local, lorsque aucun travailleur qualifié n'est disponible pour effectuer les microscopies, il est essentiel d'utiliser les TDR comme outils de prise en charge des cas au sein de la communauté ou à domicile, afin de garantir un traitement rapide et efficace.
Maintien des traitements antipaludiques. Comme cela a été décrit dans le chapitre consacré à l'intensification, les principaux piliers de la couverture universelle concernant le traitement sont : l'optimisation de l'utilisation des ressources professionnelles existantes, l'extension de la portée du système de santé, notamment par le développement de réseaux d'agents de santé communautaire, les subventions ou mécanismes de partage des coûts pour rendre les traitements financièrement accessibles et l'extension de l'accès géographique grâce au renforcement de la distribution par l'intermédiaire du secteur privé. Ces piliers restent essentiels pendant la phase de maintien du contrôle.
L'accès communautaire au traitement vise à donner aux membres de la communauté l'occasion de participer au contrôle du paludisme, par exemple par le biais des programmes d'agents de santé communautaire (Cf. Encadré II.6). Ces programmes ne sont généralement pas spécifiques au paludisme et couvrent une large gamme d'interventions comme la prise en charge des diarrhées et la promotion de l'allaitement maternel. Maintenir des niveaux élevés de formation et étendre ces programmes d'agents de santé communautaire pourrait être un bon moyen de maintenir la couverture de traitement et constitue une solution parmi de nombreuses autres. Les programmes d'accès communautaires doivent tenir compte des facteurs de ressources humaines liés à la motivation et à la rétribution pour éviter la lassitude et favoriser la rétention du personnel. De plus, le nombre de tâches demandées à un agent de santé ne doit être raisonnable afin de préserver la qualité des soins dispensés. Alors que l'incidence diminue et que le traitement s'effectue de plus en plus au niveau communautaire, les capacités de prévisions doivent être encore renforcées pour éviter les ruptures de stocks et l'expiration des médicaments.
Encadré II.6 : Programme d'extension des services de santé et visiteuses sanitaires en Éthiopie[55]Ministère de la Santé éthiopien, communication personnelle, 2008.
Le Programme d'extension des services de santé (PES) fournit les services de soins de santé primaires afin de prévenir les principales maladies transmissibles qui représentent 80 % des problèmes de santé, d'hygiène et d'assainissement, de santé maternelle et infantile. Ce programme est conçu pour fournir des services de soins préventifs, sélectifs et curatifs à l'ensemble des 15 000 kebeles[56]La plus petite unité administrative d'Éthiopie. du pays.
Le programme a débuté en 2003 avec la formation et le déploiement de 33 200 visiteuses sanitaires (Health Extension Workers) sur l'ensemble des kebeles et la construction ou la rénovation de 3153 centres de santé afin de renforcer les références et la supervision axée sur le support des visiteuses sanitaires pour l'accomplissement d'un service de soins essentiels équitable à tous les niveaux.
Le PES regroupe 4 principaux programmes : contrôle et prévention de la maladie (paludisme, tuberculose et VIH/sida), santé de la famille (santé maternelle et infantile, planning familial, programme élargi de vaccination -PEV, santé reproductive des adolescents et nutrition), hygiène et assainissement du milieu et éducation sanitaire. Ces programmes sont mis en œuvre à domicile et au niveau du poste de santé dans chaque kebele. En moyenne, un kebele compte 5000 habitants et les services sont assurés par deux femmes formées du PES.
Le contrôle et la prévention du paludisme sont l'un des programmes qui bénéficie le plus du PES. Il a amélioré la prise en charge des cas en proposant des services de diagnostic et de traitement à une distance de marche raisonnable. En terme de gestion intégrée des vecteurs, le PES contribue à la distribution efficace et à l'utilisation correcte des MILD, à l'organisation rapide des PID et à la continuité des interventions environnementales. Au final, ce programme a initié un dialogue communautaire sur le fardeau du paludisme ainsi que des stratégies de contrôle et de prévention élaborées sur mesure, selon les besoins de la communauté.
Maintien des interventions Paludisme pendant la grossesse (PPG). Les interventions antipaludiques pendant la grossesse sont fournies par les services de consultations prénatales. Pendant la phase de contrôle durable, il est faut continuer à travailler à l'intégration des services de santé maternelle et de lutte contre le paludisme et au renforcement des capacités des travailleurs de la santé maternelle autour de la question du paludisme. Entre autres choses, des programmes de communication doivent promouvoir les consultations prénatales régulières auprès de toutes les femmes enceintes.
Risques à gérer
Malgré ses nombreux avantages, le contrôle global comporte un certain nombre de risques. En particulier, trois risques doivent être envisagés pendant la phase du contrôle durable : la lassitude des principaux acteurs, l'émergence d'une résistance répandue aux insecticides et aux médicaments et l'augmentation du risque d'épidémie et de cas de paludisme sévère.
Risque de lassitude dans la lutte contre le paludisme. Etant donné que les efforts fructueux de contrôle entraînent une réduction du fardeau du paludisme, l'intérêt pour cette maladie risque fort de diminuer chez les principaux acteurs (c.-à-d. les bailleurs de fonds, hommes politiques, représentants de la santé et le public en général). Si cette lassitude n'est pas prise en considération, les bailleurs de fonds pourraient réduire leurs financements en faveur du contrôle du paludisme, les gouvernements et les ministères de la santé pourraient moins se préoccuper du contrôle du paludisme tandis que le public pourrait réduire l'utilisation des mesures de prévention et de traitement. Les stratégies pour combattre cette lassitude sont évoquées plus haut dans les paragraphes consacrés aux principaux acteurs du système de santé dans la Section II – Chapitre 3 : Élimination et éradication : atteindre la transmission zéro.
Risque d'augmentation de la résistance. Une couverture universelle durable signifie que les parasites et vecteurs sont exposés à d'importantes quantités d'insecticides et de médicaments antipaludiques de façon prolongée. La question concernant une plus grande vitesse de propagation de la résistance dans les régions à forte transmission par rapport aux régions à faible transmission, fait toujours débat. Il semble qu'en règle générale, elle soit augmentée dans les régions de forte transmission mais pour certains médicaments, elle se répand également rapidement dans les zones de faible transmission.[57]Talisuna AO. Intensity of Malaria Transmission and the Spread of Plasmodium falciparum–Resistant Malaria: A Review of Epidemiologic Field Evidence. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 77 (Supplément 6), 2007.
Cliquer pour obtenir la référence Cependant, peu de discussions subsistent autour de l'émergence potentielle d'une résistance aux produits chimiques largement utilisés pour la prévention et le traitement. Il est essentiel que les pays créent de solides programmes de surveillance de la résistance tout en mettant en place des politiques adéquates pour l'atténuer, en utilisant des combinaisons thérapeutiques, en mettant l'accent sur les traitements ciblés et en améliorant l'adhérence, en alternant les insecticides pour la lutte antivectorielle et en utilisant de façon universelle le diagnostic là où la transmission diminue. La communauté internationale doit établir de solides programmes de recherche opérationnelle, en vue de développer de nouvelles approches pour atténuer la résistance et de R&D afin de créer de nouvelles formulations de médicaments et insecticides pour remplacer celles qui existent. Il est essentiel de mettre en place de bonnes politiques comme le bannissement des monothérapies à l'artémisinine. Afin d'améliorer le suivi international de la résistance, des réseaux de coopération locale peuvent être établis comme c'est le cas en Asie du sud avec le Réseau de surveillance de la résistance aux antipaludiques (South-Asia Surveillance Network of Malaria Drug Resistance). De plus, il convient d'assurer de l'acquisition de médicaments et insecticides de qualité pour gérer la résistance.
Risque d'épidémie et de cas de paludisme sévère. Dans les zones de forte transmission naturelle, les populations à risque fréquemment exposées développent une prémunition au fil du temps, ce qui se traduit par de faibles niveaux de cas cliniques sévères chez les adultes (les adultes peuvent être infectés sans présenter de symptômes, devenant ainsi des réservoirs asymptomatiques de parasites). Une forte baisse de l'incidence, consécutive aux mesures de contrôle fructueuses pendant la phase d'intensification, entraîne généralement une diminution de la prémunition et une augmentation de la sévérité des cas de paludisme dans les populations adultes. Les femmes enceintes en particulier risquent davantage de développer une maladie clinique sévère et de mourir car la grossesse accroît la susceptibilité aux infections palustres, et la prémunition disparaît dans des situations de faible prévalence. Par conséquent, il convient d'organiser une communication ciblée auprès des populations adultes afin d'expliquer qu'il existe un risque de maladie sévère et de décès. Il faudra également renforcer la gestion des épidémies, avec un système de surveillance capable de détecter rapidement les risques d'épidémie et un déploiement rapide de réponse adéquate.
Les pays en phase de contrôle durable doivent se préparer à l'élimination
Lors du contrôle durable, les pays doivent également se préparer à l'élimination de la maladie. Les efforts de renforcement des systèmes de santé et le maintien du fardeau à un faible niveau sont deux conditions préalables indispensables à la pré-élimination et à l'élimination. En renforçant ses capacités dans les domaines de la planification locale, régionale et nationale, de la provision de services aux populations isolées et de l'amélioration des activités de S&E, un pays construit les fondations des systèmes de santé qui lui permettront de mener à bien son programme d'élimination.
