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[Section II : La stratégie mondiale] PDF version

  1. Introduction à la stratégie mondiale
  2. Contrôle : vaincre le paludisme
    1. Intensifier les interventions pour un impact réel : atteindre la couverture universelle
    2. Contrôle durable : maintenir la couverture et l'utilisation
  3. Elimination et éradication : atteindre la transmission zéro
  4. Agenda de la recherche sur le paludisme
    1. Recherche et développement de nouveaux d'outils et d'outils plus performants
    2. Recherche visant à orienter les politiques
    3. Recherche opérationnelle et sur la mise en oeuvre
  5. Coûts et bénéfices de l'investissement dans le contrôle du paludisme, l'élimination et la recherche et développement

Section II : La stratégie mondiale

2. Contrôle : vaincre le paludisme

Messages clés

  • La stratégie de contrôle du paludisme de RBM a pour but de réduire de façon permanente de la mortalité et de la morbidité du paludisme en :
    • Renforçant les systèmes de santé de façon à permettre le contrôle du paludisme
    • Atteignant la couverture universelle avec des interventions appropriées
  • Ceci obligera de nombreux pays à :
    • D'abord, intensifier les capacités des systèmes de santé et de provision des interventions.
    • Puis maintenir le contrôle pendant des années, jusqu'à ce qu'ils soient en mesure de passer à la phase d'élimination.
  • En raison des différences entre les pays en termes d'épidémiologie et de programmes de contrôle, aucune approche unique ne peut être recommandée à l'échelle mondiale.
    • Les interventions appropriées varieront en fonction des niveaux de transmission, du type de parasite et du comportement du vecteur.
    • Les stratégies de provision des interventions devront être adaptées aux programmes de contrôle en place et intégrés à d'autres programmes de lutte contre d'autres maladies et à d'autres programmes de développement.
  • Néanmoins, les meilleures pratiques en terme de renforcement des systèmes de santé et de provision des interventions peuvent servir de guide aux pays et mettre l'accent sur les régions nécessitant un soutien global.
    • A court terme, un soutien mondial substantiel sera nécessaire pour aider les plus grands contributeurs au fardeau mondial à intensifier rapidement les interventions afin d'atteindre les objectifs de 2010.
    • A plus long terme, tous les pays auront besoin de soutien pour pouvoir progresser vers l'élimination.
  • Un soutien mondial est nécessaire pour fournir les outils et ressources nécessaires à la lutte contre le paludisme et l'aide dans les domaines suivants : politique et réglementation, planification, financement, gestion des achats et des stocks, communication et changement de comportement, suivi et évaluation, gestion de crises humanitaires et recherche et développement appropriés.

Le contrôle du paludisme peut être défini comme une réduction de la morbidité et de la mortalité palustre à un niveau localement acceptable, résultant d'efforts délibérés, à l'aide des outils préventifs et thérapeutiques actuellement disponibles. L'OMS a classé 82 des 109 pays ou territoires comportant des zones impaludées comme étant en phase de contrôle.

Le contrôle du paludisme s'appuie sur une prévention et une prise en charge des cas efficaces. La prévention basée sur la lutte antivectorielle vise la réduction de la transmission, et réduit par conséquent l'incidence et la prévalence des infections plasmodiales et du paludisme clinique. La prévention basée sur le traitement préventif intermittent des femmes enceintes réduit l'impact des infections placentaires et des anémies maternelles dues au paludisme. La prise en charge précoce et efficace des cas permet de réduire la durée de la maladie, de prévenir les complications et la plupart des décès dus au paludisme.[2]Malaria Control Today - Current WHO Recommendations, document de travail. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005.

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Contrôle du paludisme : différents contextes, différentes approches

Dans la mesure où la plupart des pays sont constitués de zones différentes, ils ont besoin d'une approche personnalisée pour contrôler le paludisme à l'aide d'outils adaptés à ces différents contextes.[3]Une initiative appelée Projet d'atlas du paludisme (Malaria Atlas Project - MAP) s'efforce de développer un modèle détaillé des limites spatiales du paludisme à P. falciparum et à P. vivax à l'échelle mondiale, ainsi que son endémicité dans ces limites. Ces informations seront utiles pour renseigner le pays sur les estimations concernant le fardeau et les interventions appropriées.

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La décision quant au choix de l'intervention (ou de l'association d'interventions) dépend pour beaucoup de facteurs épidémiologiques et logistiques. Par conséquent, le paquet des interventions à mettre en œuvre dans chaque région est d'abord une décision du pays concerné, guidée par les recommandations de l'OMS en matière de lutte contre le paludisme.[4]le site de l'OMS (http://www.who.int/malaria/) et l'Annexe 6 : Compilation de références de l'OMS.

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Telles que résumées ci-dessous, différentes interventions sont nécessaires pour les régions de forte transmission de P. falciparum, les régions de transmission faible à modérée de P. falciparum et les régions ayant une proportion élevée de P. vivax ou de transmission mixte. Cf. Section III : Les stratégies régionales pour une description plus détaillée des interventions adaptées en fonction des régions.

Transmission élevée de P. falciparum. Dans les régions où la transmission de P. falciparum est élevée, comme dans de nombreux pays subsahariens, au moins l'une des deux interventions clés de lutte antivectorielle (MILD, PID) doit couvrir les personnes à risque. Le TPIp est recommandée pour protéger les femmes enceintes : actuellement, cette intervention n'est recommandée qu'en Afrique subsaharienne toutefois, elle pourrait également être appropriée dans les régions hautement endémiques d'Asie-Pacifique mais son rôle reste encore à clarifier. Lorsque le TPIp n'est pas mis en œuvre dans une région de forte transmission, on peut réaliser en routine un dépistage du paludisme chez les femmes enceintes et les traiter de façon appropriée. Dans les zones de transmission élevée stable[5]Il n'existe pas encore de consensus sur les critères permettant de déterminer les seuils de transmission élevée et faible à modérée. Les critères suggérés comprennent : la proportion de l'ensemble des enfants de moins de 5 ans ayant une parasitémie patente et l'incidence des rates palpables en dessous de l'ombilic chez les enfants de 2 à 9 ans. D'après les directives de PCIME, les régions dans lesquelles moins de 5 % des jeunes enfants fébriles ont une parasitémie paludique doivent être considérées comme des régions de faible transmission., la probabilité qu'une fièvre chez l'enfant soit due par le paludisme est élevée. Les enfants de moins de 5 ans doivent par conséquent être traités sur la base d'un diagnostic clinique de paludisme. Chez les enfants plus âgés et les adultes, y compris les femmes enceintes, un diagnostic parasitologique (par une microscopie de qualité ou si cela n'est possible, par un TDR) est recommandé avant de débuter un traitement.[6]Guidelines for the Treatment of Malaria. Geneva, World Health Organization, 2006.

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Les combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (ACT) sont les traitements de première ligne recommandés pour les infections à P. falciparum.

Transmission faible à modérée de P. falciparum. Dans les endroits où la transmission est saisonnière ou localisée à certaines zones, des mesures de lutte antivectorielle ciblées, comme la PID ou d'autres méthodes de réduction de la population des vecteurs (gestion de l'environnement, traitement larvicide, etc.), peuvent être appropriées. Les MILD peuvent également être utilisées. Le TPIp n'est pas actuellement recommandé. La confirmation rapide du diagnostic est recommandée avant de débuter le traitement et ce pour tous les groupes d'âge[7]Guidelines for the Treatment of Malaria. Geneva, World Health Organization, 2006.

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(microscopie, ou si cela n'est pas possible, TDR).

P. vivax ou transmission mixte. Lorsque P. falciparum et P. vivax sont tous deux prévalents (p. ex. en Asie-Pacifique, dans les Amériques ou au Moyen-Orient), le diagnostic doit faire la distinction entre P. falciparum et les parasites non-falciparum car le traitement n'est pas le même. Dans de nombreuses régions, la chloroquine reste efficace contre P. vivax mais doit être associée à la primaquine afin d'éliminer le parasite au stade hépatique. En cas d'infections mixtes, les ACT doivent être utilisés pour traiter P. falciparum (qui est largement résistant à la chloroquine) et le patient doit recevoir en plus de la primaquine pour éliminer P. vivax au stade hépatique.

Atteindre et maintenir la couverture universelle : deux phases, deux objectifs

Le contrôle du paludisme dans les pays est un continuum comprenant deux phases aux objectifs différents mais complémentaires (Cf. Figure II.3) :

Les phases d'intensification et de contrôle durable partagent deux activités principales : renforcer les systèmes de santé pour permettre le contrôle du paludisme et intensifier et maintenir la couverture universelle avec des interventions appropriées. Ces deux activités complémentaires commencent avec la phase d'intensification et se poursuivent à la phase de contrôle durable afin de garantir que la réduction de la mortalité et de la morbidité se poursuit.

Figure II.3 : Deux activités principales pour soutenir l'intensification et le contrôle durable

Deux activités principales pour soutenir l'intensification et le contrôle durable

Renforcer les systèmes de santé pour permettre le contrôle du paludisme. Contrôler le paludisme par la couverture universelle ne se résume pas uniquement à augmenter les dépenses et fournir des interventions contre le paludisme. Cela demande aussi de développer, étendre et améliorer constamment les systèmes de santé supportant toutes les interventions.

Un système de santé est défini par l'OMS comme la somme de toutes les organisations, institutions, personnes et ressources dont l'objectif premier est d'améliorer la santé (Cf. Encadré II.1). Cela sous-entend un personnel adéquat, des fonds, de l'information, des fournitures, des moyens de transport, logistiques et de communication, des conseils et des directives. Le renforcement des systèmes de santé n'est pas un problème propre au paludisme : il s'agit d'une question de développement méritant le soutien des bailleurs de fonds internationaux. L'amélioration des systèmes de santé en matière de lutte contre le paludisme bénéficiera aux autres maladies et contribuera de façon significative à atteindre les objectifs de développement.

Encadré II.1 : Cadre de l'OMS pour le renforcement des systèmes de santé

Le cadre pour le renforcement des systèmes de santé défini par l'OMS comprend six éléments principaux[8]L'affaire de tous. Renforcer les systèmes de santé pour de meilleurs résultats sanitaires : cadre d'action de l'OMS, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007. Le cadre présenté est le cadre général de l'OMS pour le renforcement des systèmes de santé. Cependant, les exemples concrets pour les 6 piliers présentés ici ont été adaptés au paludisme.

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:

  1. Leadership et gouvernance. Cela comprend un engagement politique fort en faveur de la lutte contre le paludisme, une définition claire de la politique et des cadres de financement conformes aux recommandations internationales, des réglementations, du leadership et un support des autorités nationales pour mener à bien les efforts de planification et pour assurer la coordination et l'alignement de tous les partenaires.
  2. Financement et protection sociale durables. Il est essentiel que les programmes de lutte contre le paludisme aient accès à des ressources adéquates au moment opportun pour les activités planifiées, de manière à guarantir que les populations à risque sont couvertes par les interventions requises sans contribution personnelle exagérée.
  3. Personnel de santé. Un personnel en nombre suffisant, correctement formé, bien réparti et productif est nécessaire pour délivrer des interventions de la meilleure qualité possible.
  4. Produits médicaux, technologies, infrastructure et logistique. Des outils efficaces et rentables pour la prévention et la prise en charge des cas doivent être disponibles pour l'ensemble des populations à risque.
  5. Prestation des services. Les bons services de santé sont ceux qui délivrent des interventions efficaces, sûres et de qualité aux personnes qui en ont besoin, au moment et à l'endroit où elles sont nécessaires, avec un gaspillage minimum de ressources.
  6. Système d'information sanitaire. Le système d'information sanitaire assure la production, l'analyse, la dissémination et l'utilisation d'informations fiables et disponibles en temps utile. Il comprend le suivi et l'évaluation, la surveillance de la maladie et de la mortalité, la cartographie de la maladie et les technologies de l'information.

Atteindre la couverture universelle avec des interventions adaptées. L'intensification des interventions et le maintien d'une couverture universelle (100 %) d'interventions appropriées pour l'ensemble de la population à risque avec un objectif d'au moins 80 % d'utilisation[9]Ceci correspond aux recommandations du groupe de travail sur l'harmonisation du Partenariat RBM selon lesquelles les pays doivent prévoir dans leur budget une couverture universelle pour toutes les populations à risque afin d'atteindre une utilisation de 80 %, dans la mesure où il y aura un écart entre la couverture et l'utilisation. conduira à une réduction considérable de la morbidité et de la mortalité palustre.

Prévention. Une couverture universelle pour la prévention signifie que 100 % de la population à risque est pourvue en interventions préventives appropriées compte tenu du contexte local. Pour ces interventions, la couverture est définie de la façon suivante :

Prise en charge des cas. La couverture universelle signifie que 100 % des patients sont pourvus en interventions appropriées de prise en charge des cas compte tenu du contexte local. Pour ces interventions, la couverture est définie de la façon suivante :

Une attention particulière est nécessaire pour s'assurer que les interventions atteignent les populations les plus vulnérables et que le sexe (masculin/féminin), la situation socio-économique ou la localisation géographique ne constitue pas un obstacle à l'accès à ces interventions.

Renforcer les systèmes de santé pour permettre le contrôler du paludisme et d'atteindre et maintenir la couverture universelle demande des efforts considérables. Les deux sections qui suivent, A. Intensifier les interventions pour un impact réel : atteindre la couverture universelle et B. Contrôle durable : maintenir la couverture et l'utilisation se concentrent sur les stratégies pour répondre aux questions suivantes :