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[Section I : Le paludisme aujourd'hui] PDF version

  1. Présentation du Plan d'action mondial contre le paludisme
  2. Vision et objectifs du Partenariat RBM
  3. Fardeau mondial et couverture actuels
  4. Financement de la lutte antipaludique aujourd'hui

I. Le paludisme aujourd'hui

3. Fardeau mondial et couverture actuels

Messages clés

  • Le paludisme est une maladie complexe et mortelle :
    • Le paludisme affecte 109 pays et territoires dans le monde. Il est causé par quatre espèces de parasites et se transmet par le biais de plusieurs moustiques vecteurs.
    • En 2000, on estimait entre 350 et 500 millions le nombre de cas de paludisme et à plus d'un million le nombre de décès, la plupart survenant en Afrique et dans la zone Asie-Pacifique.
  • Suite à l'interruption prématurée d'une campagne mondiale d'éradication du paludisme menée dans les années 1950-1970, le paludisme n'a fait l'objet que de peu d'attention jusqu'à récemment.
  • Au cours de la dernière décennie, des progrès significatifs ont été réalisés en termes de sensibilisation et d'amélioration de la production, adoption et mise en œuvre d'interventions existantes efficaces.
  • Toutefois, le chemin à parcourir pour atteindre les objectifs de couverture universelle du Partenariat RBM est encore long :
    • Les données actuelles indiquent que la couverture de toutes les interventions reste faible dans la plupart des pays malgré les améliorations notoires réalisées au niveau de la fourniture de MILD en Afrique.
    • La prise en charge des cas, avec diagnostic et traitement, doit être renforcée de manière significative, en particulier en Afrique, le continent le plus lourdement touché.

En 2000, le paludisme a été à l'origine de 350 à 500 millions d'épisodes cliniques[5]Korenromp E. Malaria incidence estimates at country level for the year 2004 – Proposed estimates and draft report. Genève, Roll Back Malaria, 2005. Ces estimations sont conformes à la fourchette calculée par Breman JG et al. Conquering Malaria. In: Jamison DT, Breman JG et al, eds. Disease Control Priorities in Developing Countries Conquering Malaria. Oxford University Press et la Banque mondiale; 2006. p 415 pour 2002.

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causant plus d'un million de décès [6]L'estimation de 1 million de décès dans le monde pour l'année 2000 est une extrapolation des 804 000 décès estimés en Afrique dans Rowe AK et al. The burden of malaria mortality among African children in the year 2000. International Journal of Epidemiology, 2006, 35:691-704. Ces chiffres sont conformes aux estimations de Breman JG et al. Conquering Malaria. In: Jamison DT, Breman JG and al, eds. Disease Control Priorities in Developing Countries Conquering Malaria. Oxford University Press et la Banque mondiale; 2006. p 415.

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, notamment chez les enfants de moins de 5 ans en Afrique subsaharienne.[7]Le dernier Rapport mondial sur le paludisme de l'Organisation mondiale de la Santé a été publié en septembre 2008. Celui-ci comporte des informations sur le fardeau de la maladie, les politiques, la couverture et le financement dans 109 pays et territoires endémiques. Dans ce rapport, l'OMS emploie une méthodologie révisée et actualisée pour estimer l'incidence du paludisme en dehors de la zone Afrique. Par conséquent, le nombre de cas de paludisme est inférieur aux estimations précédentes pour les Amériques, la Méditerranée orientale, l'Europe, l'Asie du Sud-Est et les régions du Pacifique Ouest. Les partenaires RBM, y compris l'OMS, continuent d'améliorer et de coordonner les estimations du fardeau que représente le paludisme à travers le monde.

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Le paludisme est la cinquième cause de décès par maladies infectieuses dans le monde (après les infections respiratoires, le VIH/sida, les maladies diarrhéiques et la tuberculose) et la deuxième en Afrique (après le VIH/sida)[8]Global Burden of Disease estimates. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2002.

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. Des estimations récentes indiquent que pas moins de 3,3 milliards de personnes résident dans des zones à risque de paludisme dans 109 pays et territoires. [9]Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

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Outre son impact sur la santé, le paludisme impose un lourd fardeau économique aux pays endémiques et contribue au cycle de pauvreté auquel sont confrontées les populations de nombreux pays. Par exemple, on estime que le seul continent africain subit actuellement au minimum 12 milliards de $US par an de pertes directes (maladie, traitement, décès prématuré) et bien plus encore en termes de perte de croissance économique.[10]Cet impact est bien plus important que les pertes directes et peut même représenter 1 point de pourcentage du PNB par an. Cumulé, cela peut représenter des dizaines ou des centaines de milliards de dollars de PNB perdus sur plusieurs décennies. Sachs J, Université de Columbia, communication personnelle, 2008. [11]Gallup JL and Sachs J. The economic burden of malaria. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2001, 64:85-96.

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L'être humain peut être infecté par quatre espèces de Plasmodia : P. falciparum, P. vivax, P. malariae et P. ovale.[12]P. knowlesi est une espèce infectant les primates et occasionnellement les humains dans les zones isolées d'Asie du Sud-Est ; il n'est toutefois pas abordé dans ce rapport. Les infections palustres sont essentiellement dues à P. falciparum et à P. vivax. P. falciparum, à l'origine des cas les plus sévères et de la plupart des décès, se trouve généralement dans les zones tropicales, comme l'Afrique subsaharienne, l'Asie du Sud-Est, la zone du Pacifique Ouest et les pays couverts par la forêt amazonienne. P. vivax est généralement présent en Asie (notamment en Asie du Sud-Est), en Méditerranée orientale, ainsi que dans la plupart des pays endémiques des Amériques. P. malariae et P. ovale sont à l'origine d'un nombre limité d'infections palustres. P. ovale est présent en Afrique et de façon plus sporadique en Asie du Sud-Est et dans la zone du Pacifique Ouest. P. malariae, se trouve dans les mêmes zones géographiques que P. falciparum mais son incidence est inégale et probablement sous-estimée.

L'absence de prémunition rend les nourrissons et jeunes enfants très vulnérables au paludisme. Dans les zones transmission intense, la plupart des décès et anémies sévères dues au paludisme surviennent chez les nourrissons et les jeunes enfants. Les femmes enceintes sont également très exposées au paludisme. Chaque année, on estime à environ 50 millions le nombre de nouvelles grossesses dans les pays endémiques à travers le monde.[13]Cette estimation repose sur un modèle développé par Snow et ses collaborateurs utilisant la cartographie du paludisme en Afrique (Snow RW et coll. Estimating mortality, morbidity and disability due to malaria among Africa's non-pregnant population, Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 1999 ; Vol. 77, 624-640) et son application par rapport aux données de l'UNICEF sur les naissances vivantes (UNICEF, State of the Word's children, Oxford University Press, 1998) pour l'année 2000.

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Dans les zones de transmission stable, la principale conséquence est, chez la mère, une anémie due à l'infection palustre et la présence de parasites dans le placenta à l'origine d'un faible poids de naissance chez le nouveau-né, ce qui contribue de manière significative à la mortalité infantile. Dans un contexte de transmission instable, les femmes enceintes sont peu ou pas du tout prémunies contre le paludisme et le risque de développer une maladie sévère suite à une infection palustre est deux à trois fois supérieur à celui des autres femmes vivant dans la même zone.[14]Luxemburger C et al. The Epidemiology of severe malaria in an area of low transmission in Thailand. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1997, 91 (3) : 256–262.

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Par conséquent, un paludisme lors de la grossesse peut concourir au décès de la mère, que la transmission soit stable ou instable. C'est pourquoi les femmes enceintes demandent une attention particulière et des politiques ciblées.

Histoire de la lutte contre le paludisme

Pour comprendre la situation actuelle du paludisme, il est indispensable de connaître l'histoire de la maladie et les investissements déjà consentis dans le monde pour la contrôler et l'éradiquer. Au milieu du XIXe siècle, le paludisme était endémique dans la plupart des pays et territoires du monde, affectant environ 90 % de la population mondiale et s'étendant jusqu'au Cercle arctique.[15]Wernsdorfer. Historical review of the global malaria eradication program - Concept, achievements, shortcomings. Présentation lors de consultations informelles de l'OMS sur le contrôle et l'éradication du paludisme dans le monde, janvier 2008.

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Suite à des efforts probants pour lutter contre le paludisme à l'aide de DDT en 1945, la 8e Assemblée mondiale de la Santé a lancé en 1955 la campagne mondiale d'éradication du paludisme dans tous les pays touchés, à l'exception de Madagascar et des pays subsahariens,[16]Dans ces zones, l'objectif était le contrôle du paludisme jusqu'à ce que des méthodes adaptées et économiquement réalistes soient trouvées pour éliminer la maladie. en recourant à la PID (principalement à base de DDT) comme outil de lutte antivectorielle, associée à la prise en charge des cas. Au total, 37 des 143 pays endémiques en 1950 sont parvenus à éradiquer le paludisme avant 1978. Parmi ces pays, 27 se trouvent en Europe ou aux Amériques.[17]Global malaria control and elimination: report of a technical review. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

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Cette stratégie a eu un impact positif sur la mortalité et la morbidité palustre dans la quasi-totalité des pays ciblés. Certains pays ne sont toutefois pas parvenus à interrompre la transmission. En 1973, il a été conclu que dans certains pays, un « programme d'éradication limité dans le temps [était] impossible à mettre en œuvre »[18]Malaria Control in Countries where Time-limited Eradication is Impracticable at Present: Technical Report Series 537. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1974.

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; les stratégies ont donc évolué en programmes de contrôle intégrés sur le long terme. La campagne mondiale d'éradication du paludisme fut abandonnée. Peu d'attention a été portée au paludisme dans les années suivantes. Malgré la fin de la campagne officielle de l'OMS, plusieurs pays sont parvenus à éliminer le paludisme par la suite, comme la Tunisie (1979), les Maldives (1984) et les Émirats arabes unis (2007).

La mortalité et la morbidité palustre ont connu un regain dans les années 1980 en raison d'une combinaison de facteurs tels que l'augmentation de la résistance des parasites aux traitements antipaludiques et de celle des vecteurs aux insecticides, l'affaiblissement des programmes classiques de lutte contre le paludisme, la décentralisation rapide et l'intégration dans des services de santé primaires délabrés et le développement de situations de crise humanitaire dans de nombreuses zones endémiques (Cf. Figure I.1). Cette augmentation dramatique a abouti à l'adoption de la stratégie mondiale de lutte contre le paludisme en 1992[19] En octobre 1992, la conférence ministérielle convoquée par l'OMS, qui s'est tenue à Amsterdam, a approuvé la stratégie mondiale de lutte contre le paludisme. et à la création du Partenariat Roll Back Malaria (RBM) en 1998 afin de coordonner l'ensemble des efforts de lutte contre le paludisme.

Figure I.1 : Evolution de la mortalité liée au paludisme

Source: R. Carter and K. Mendis. Evolutionary and historical aspects of the burden of malaria. Clinical Microbiological Reviews, 2002. 15(4): p. 564 - 594

Évolution de la lutte contre le paludisme

Ces dernières années, le paludisme a fait l'objet d'une attention plus soutenue au plan international. La maladie a été incluse parmi les principaux objectifs de développement international et a été reconnue comme un facteur de pauvreté dans le monde. Les Objectifs du millénaire pour le développement des Nations unies appellent à stopper et à inverser l'incidence du paludisme d'ici 2015. Lors de la Déclaration d'Abuja en 2000, les dirigeants africains ont affirmé leur engagement à réduire de moitié la mortalité palustre d'ici 2010. Ces initiatives ont permis de mettre le paludisme sur le devant de la scène et d'accroître les financements en faveur de la lutte contre la maladie au cours des dix dernières années. En avril 2008, le Secrétaire général des Nations unies a indiqué souhaiter atteindre une couverture universelle d'ici fin 2010 afin d'éliminer les décès dus au paludisme.[20]Secrétaire général des Nations unies Ban Ki-moon, message vidéo, Journée mondiale contre le paludisme, avril 2008. Le Secrétaire général a réitéré la vision des Nations unies pour une couverture universelle afin de mettre un terme aux décès dus au paludisme.

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Le Partenariat RBM a fait de grandes avancées dans la sensibilisation au problème du paludisme et à la couverture universelle par le biais d'interventions clés de contrôle du paludisme. Toutefois, les objectifs ambitieux du Partenariat RBM sont encore loin d'être atteints, à savoir une couverture universelle avec des interventions appropriées pour contrôler le paludisme et une diminution de 50 % des décès et des cas par rapport à l'année 2000 d'ici 2010, puis une mortalité proche de zéro pour les décès évitables et une diminution de 75 % des cas de paludisme par rapport à l'année 2000 d'ici 2015.

Il existe aujourd'hui des outils efficaces qui permettent de prévenir et traiter le paludisme dans la plupart des cas, donc de réduire considérablement la morbidité et la mortalité palustre. Les principaux outils de prévention actuellement utilisés sont les moustiquaires imprégnées d'insecticide longue durée (MILD), la pulvérisation intradomiciliaire d'insecticides à effet rémanent (PID), qui consiste à pulvériser des insecticides sur les murs intérieurs des habitations et le traitement préventif intermittent des femmes enceintes (TPIp) afin de prévenir les infections.

Les traitements et diagnostics sont utilisés pour la prise en charge des cas de paludisme. Les combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (ACT) traitent efficacement P. falciparum, l'espèce la plus meurtrière. La chloroquine (CQ) reste le traitement de choix dans de nombreux pays[21]L'amodiaquine est le traitement de choix du paludisme à P. vivax résistant à la chloroquine. Selon les recommandations de l'OMS, « il existe relativement peu de données sur les réponses au traitement en cas de paludisme à P. vivax résistant à la chloroquine. Des études menées en Indonésie indiquent que l'amodiaquine est efficace et certaines études indiquent que la méfloquine et la quinine peuvent également être utilisées. Les dérivés de l'artémisinine devraient également être très efficaces et l'artéméther-luméfantrine pourrait constituer une alternative thérapeutique. Toutefois, les données cliniques disponibles ne permettent pas de confirmer cela. »

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pour les autres espèces de Plasmodia (vivax, malariae, ovale).[22]Pour une cure radicale des espèces P. vivax et P. ovale, il convient d'utiliser la primaquine en traitement de 14 jours, sauf dans certaines situations. Voir les Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.

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Les infections palustres peuvent être diagnostiquées cliniquement et confirmées par un diagnostic parasitologique, c.-à-d. soit une microscopie (examen de lames portant un échantillon de sang afin confirmer la présence du parasites) soit un test de diagnostic rapide (TDR). Les TDR facilitent le diagnostic du paludisme en détectant des parasites dans le sang et peuvent être utilisés en dehors des établissements de santé.

Les paragraphes suivants présentent l'évolution globale en termes de production, adoption et mise en œuvre d'interventions clés dans la lutte contre le paludisme pour lesquelles des données sont disponibles. Ces données proviennent de sources différentes. Outre le Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008, des données provenant d'enquêtes auprès des ménages, des bailleurs de fonds internationaux, d'organismes d'approvisionnement, de fabricants de produits et de la base de données RBM sur les produits liés au paludisme, ont été utilisées. La majorité des données disponibles concerne la période allant jusqu'en 2006 inclus. La Figure I.2 présente des estimations des MILD, PID, diagnostics et traitements rapportés comme étant utilisés dans le monde fin 2006 d'après des estimations dérivées du Rapport mondial sur le paludisme 2008 et de la base de données RBM sur les produits liés au paludisme. Toutefois, cela ne suffit pas à atteindre une couverture universelle (Cf. Figure II.6, Section II, Chapitre 3). En 2007 et 2008, grâce à une augmentation des financements des bailleurs de fonds internationaux (Cf. Figure I.6), de nombreux pays ont commencé à intensifier leurs interventions par rapport aux années précédentes. Autrement dit, certains pays doivent être aujourd'hui plus proches de la couverture universelle que ne l'indique le Plan d'action mondial contre le paludisme (GMAP).

Même si des efforts considérables sont nécessaires à l'échelle internationale pour atteindre les objectifs définis en termes de couverture universelle pour l'ensemble des populations à risque, l'écart à combler varie sensiblement d'une région ou d'un pays à l'autre. De nombreux pays d'Afrique subsaharienne et zones d'Asie du Sud-Est ne sont pas prêts d'atteindre ces objectifs et doivent intensifier leurs efforts au cours des prochains mois. Dans les Amériques et dans certaines parties de la zone Asie-Pacifique, plusieurs pays ont atteint des niveaux de contrôle suffisants et sont en phase d'élimination. Cf. Section III : Les stratégies régionales pour une analyse régionale des progrès réalisés et des écarts subsistants. Une explication de ces estimations est fournie dans l'Annexe 3 : Hypothèses utilisées pour estimer le fardeau, la couverture et les financements actuels.

Figure I.2 : Nombre d'interventions par région

a) MILD/MII : nombre de MII (1 an de durée de vie) et de MILD (3 ans de durée de vie) efficaces en circulation en 2006.
b) PID : nombre de foyers pulvérisés en 2006.
c) Diagnostics : nombre de cas examinés par microscopie ou TDR en 2006.
d) Traitements : nombre de traitements administrés, avec l'un des antipaludiques de première ligne (ACT uniquement pour l'Afrique) en 2006.

Source : Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008; base de données RBM sur les produits liés au paludisme.

Moustiquaires imprégnées d'insecticide longue durée (MILD) : les moustiquaires imprégnées d'insecticide longue durée sont recommandées en tant que principale mesure de lutte antivectorielle pour protéger les populations exposées au paludisme. Elles sont particulièrement efficaces dans les zones où les vecteurs restent principalement à l'intérieur des habitations. Elles protègent à la fois les individus grâce à la moustiquaire et l'insecticide, et la communauté en réduisant le nombre de vecteurs lors de la mise en place d'une couverture très étendue.

Progrès accomplis. Des progrès importants ont été réalisés dans la fabrication, le financement et la distribution des MILD au cours des 5 dernières années. La production annuelle de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) a presque triplé, passant de 30 millions d'unités en 2004 à 95 millions d'unités en 2007.[23]Malaria and children: Progress in intervention coverage. New York, UNICEF, 2007.

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Elle devrait atteindre 110 millions d'unités en 2008 (Cf. Figure I.3).[24]Estimations fournies en août 2008 par la Division des approvisionnements de l'UNICEF. Par ailleurs, on a pu constater une forte augmentation des financements et donc de l'approvisionnement en moustiquaires. Le financement du Fonds mondial a permis l'achat et la distribution de 1,3 million de moustiquaires en 2004, 18 millions en 2006 et de plus de 30 millions pour le premier semestre 2007.[25]Global Fund Helps Deliver Sharp Increases - Over 1 Million on AIDS treatment, 30 Million Malaria Nets Distributed. Genève, Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, communiqué de presse, mai 2007.

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La quantité de moustiquaires fournies par l'UNICEF (le plus important pourvoyeur de moustiquaires au monde) a plus que triplé entre 2004 et 2006 (de 7 à 25 millions d'unités).[26]Malaria and children: Progress in intervention coverage. New York, UNICEF, 2007

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Figure I.3: Evolution de la production mondiale de moustiquaires imprégnées d'insecticide

Source : UNICEF, Division des approvisionnements, 2007, basé sur les estimations des fabricants de MII.

En 2006, on estime à environ 82 millions le nombre de MILD/MII efficaces en circulation dans le monde.[27]Estimations basées sur une analyse du Rapport mondial sur le paludisme 2008 de l'OMS, les données de programmes nationaux et de la base de données RBM sur les produits liés au paludisme pour 2006. La quantité de moustiquaires utilisées est estimée d'après 3 ans de distribution de MILD (2004, 2005, 2006) et un an de distribution de MII (2006). Cf. Annexe 3 : Hypothèses utilisées pour estimer le fardeau, la couverture et les financements actuels.

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En 2007 et 2008, des progrès significatifs ont été réalisés au niveau de la fourniture des MILD, notamment dans les pays d'Afrique subsaharienne (Cf. Section III, Chapitre 2 : Afrique). Malgré ces améliorations au niveau de la production et de la distribution, leur bonne utilisation reste un problème majeur. Une étude menée en 2004 révèle que sur l'ensemble des propriétaires de moustiquaires, 56 % seulement déclarent avoir dormi dessous la nuit précédente au Nigeria, 62 % en Zambie et 61 % en Éthiopie.[28]Awareness, Ownership and Use of Mosquito Nets in Nigeria, Senegal, Zambia, Ghana and Ethiopia, Cross-country results from 2004 surveys. Washington, D.C., NetMark, 2005.

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Pulvérisation intradomiciliaire d'insecticides à effet rémanent (PID) : la PID est un outil efficace de lutte antivectorielle dont l'objectif est de tuer les moustiques lorsqu'ils pénètrent dans les habitations et se posent sur les surfaces traitées (murs et plafonds). Cette méthode est largement utilisée dans les zones de transmission saisonnière, y compris dans les zones à potentiel épidémique et de plus en plus souvent dans les régions endémiques. Les insecticides les plus couramment utilisés sont le DDT[29]Les inquiétudes quant à la sécurité du DDT (un polluant organique persistant ou POP) ont largement été discutées dans le cadre de la Convention de Stockholm sur les POP. La Convention interdit toute utilisation du DDT, excepté à des fins de santé publique. Le DDT peut être utilisé pour la PID lorsque la situation le permet, à condition de prendre des mesures strictes pour éviter une utilisation abusive ou fuite en dehors de la sphère de la santé publique. et les pyréthrinoïdes. La PID convient aux contextes épidémiologiques où les vecteurs restent principalement dans les habitations et aux pays dans lesquels les moyens logistiques requis peuvent être déployés.

Progrès accomplis. Des efforts sont en cours (menés par le groupe de référence pour le suivi et l'évaluation [MERG] du Partenariat RBM) pour harmoniser les indicateurs et modes de collecte des données en vue de surveiller la couverture des programmes de PID. Selon le contexte local, la PID est utilisée comme principal outil de lutte antivectorielle ou comme complément des MILD. Vingt-cinq pays d'Afrique subsaharienne ont recours à la PID, même si seulement 17 d'entre eux les utilisent de façon systématique.[30]Implementation of Indoor Residual Spraying of Insecticides for Malaria Control in the WHO African Region. Brazzaville, Congo, WHO-AFRO, 2007.

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Les pays d'Afrique australe ont mis en place avec succès des programmes de collaboration tels que l'initiative LSDI (Lubombo Spatial Development Initiative) entre le Swaziland, le Mozambique et l'Afrique du Sud. Initiée en 1999, cette initiative recourt à la PID comme principale mesure de lutte antivectorielle. La PID est fréquemment utilisée dans les pays endémiques en dehors de l'Afrique, surtout dans les pays d'Asie du Sud-Est. Au total, environ 24 millions d'habitations (soit environ 118 millions de personnes) ont été pulvérisées dans le monde en 2006.[31]Estimations basées sur une analyse du Rapport mondial sur le paludisme 2008 de l'OMS, les données de programmes nationaux et de la base de données RBM sur les produits liés au paludisme pour 2006. Cf. Annexe 3 : Hypothèses utilisées pour estimer le fardeau, la couverture et les financements actuels.

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Malgré son efficacité, le recours à la PID reste restreint, du fait de difficultés de mise en place et logistiques, d'un financement limité et d'une résolution de l'Assemblée mondiale de la Santé (1997) appelant à diminuer la quantité d'insecticides utilisée dans la lutte contre les maladies.

Traitement préventif intermittent des femmes enceintes (TPIp) : dans les zones où la transmission est élevée, toutes les femmes enceintes doivent recevoir au moins 2 doses de TPIp dès la perception des premiers mouvements fœtaux ou au cours des 2e et 3e trimestres. L'OMS recommande la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) pour le TPIp dans les zones où la transmission est élevée. Cette stratégie a été adoptée dans les zones de forte transmission en Afrique subsaharienne, tandis que la recherche se poursuit pour déterminer son applicabilité dans d'autres contextes épidémiologiques et géographiques.

Progrès accomplis. Le TPIp a été adopté comme politique dans les 35 pays d'Afrique subsaharienne[32]Rapport sur le paludisme en Afrique. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.

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à transmission stable où il est recommandé[33]A strategic framework for malaria prevention and control during pregnancy in the African Region. Brazzaville, Congo, WHO-AFRO, Bureau régional pour l'Afrique, AFR/MAL/04/01, 2004.

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et fait partie des stratégies nationales de lutte contre le paludisme dans la région. En 2007, la mise en œuvre avait été initiée dans tous les pays. Toutefois, à compter de 2007, seuls 20 pays l'avaient intensifié et déployé à l'échelle nationale. Dans les 16 enquêtes nationales auprès des ménages, réalisées entre 2006 et 2007, l'utilisation du TPIp a varié de 0,3 % des femmes enceintes qui ont reçues au moins 2 doses de SP au Niger à 61% en Zambie.[34]Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

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Ces estimations correspondent aux rapports de l'OMS-AFRO[35]Présentation de l'OMS-AFRO, réunion RBM-MIP, avril 2008.

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qui montrent une couverture pour la première dose (TPI1) allant de 23 à 93 % et pour la deuxième dose (TPI2), de 5 de 68 %. Cf. Section III – Chapitre 2 : Afrique pour une discussion autour des enjeux.

Diagnostics (microscopie ou tests de diagnostic rapide - TDR). Il est recommandé d'effectuer un diagnostic parasitologique pour confirmer les cas de paludisme (par une microscopie de qualité, ou si cela n'est pas possible, par un TDR) avant de débuter un traitement (sauf chez les enfants de moins de 5 ans dans les zones de transmission stable et élevée du paludisme, qui doivent être traités sur la base d'un diagnostic clinique dans la mesure où la probabilité que la fièvre soit due au paludisme est élevée chez l'enfant).[36]Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.

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Progrès accomplis. Selon les estimations basées sur les données du Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008, environ 152 millions de cas de paludisme ont été confirmés en 2006, principalement par microscopie.[37]Estimations basées sur une analyse des données du programme par pays du Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008. Cf. Annexe 3 : Hypothèses utilisées pour estimer le fardeau, la couverture et les financements actuels.

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Le recours aux diagnostics est beaucoup plus répandu en Asie-Pacifique, dans les Amériques et au Moyen-Orient et en Eurasie, qu'il ne l'est en Afrique où la plupart des fièvres sont traitées de façon présomptive comme un paludisme. Bien que la plupart des cas aient été diagnostiqués par microscopie en 2006, la production de TDR a augmenté de façon significative depuis 2000, passant d'environ 2,9 millions en 2000 à environ 80 à 90 millions en 2008.[38]Baik F and Bell D. Forecasting global procurement of malaria rapid diagnostic tests: estimates and uncertainties. OMS – Région du Pacifique Ouest, 2007. Estimation de 2008 extrapolée à partir de la tendance générale.

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En 2006, les PNLP ont rapporté la distribution de 15,6 millions de TDR.[39]Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

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Un processus d'évaluation de la qualité des produits disponibles sur le marché est en cours[40]Projet dirigé par l'OMS - Bureau régional du Pacifique Ouest, Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND) et TDR - Initiative for Quality Assurance of Malaria Rapid Diagnostic Tests Outline of product testing and associated protocols.

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et pourrait modifier le marché des TDR de manière significative au cours des années à venir. Cependant, le recours aux TDR reste restreint, en raison de financements et formations limités, ainsi que des inquiétudes quant à la variabilité de la qualité des TDR.

Traitement antipaludique (ACT, chloroquine, primaquine et autres). Un traitement adapté, basé sur un diagnostic parasitologique, doit être entrepris dans les 24 heures qui suivent le début de la maladie. En ne traitant que les cas confirmés de paludisme, le nombre de traitements antipaludiques nécessaires est nettement réduit.

Progrès accomplis. Des progrès remarquables ont été accomplis en matière de développement de produits, fabrication, approvisionnement et accessibilité financière des traitements (en particulier des ACT), bien qu'une couverture rapide et généralisée en traitements efficaces demeure encore faible dans un grand nombre de pays. En matière de développement de produits, une nouvelle formulation spécialement conçue pour les enfants a été développée pour un meilleur accès à une ACT plus sûre. La production et l'approvisionnement en ACT sont récemment passés de façon spectaculaire à l'échelle supérieure : l'approvisionnement mondial annuel est passé de 4 millions de doses en 2004 à environ 100 millions de doses en 2006.[41]Base de données RBM sur les produits liés au paludisme, 2007.

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L'approvisionnement mondial pour 2007 est estimé à environ 125 millions de doses.[42]Prévision d'ACT pour 2007 présentée par l'OMS en juin 2007 lors d'une réunion organisée par Medicines for Malaria Venture/OMS à Bangkok.

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Environ 82 millions de doses de traitements antipaludiques ont été distribuées dans le monde en 2006, dont 69 millions d'ACT en Afrique.[43]Estimations basées sur une analyse des données de programmes nationaux du Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008 et de la base de données RBM sur les produits liés au paludisme pour 2006. Cf. Annexe 3 : Hypothèses utilisées pour estimer le fardeau, la couverture et les financements actuels.

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En dehors du continent africain, les données de programme du Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008 montrent qu'environ 13 millions de traitements antipaludiques ont été distribués par l'intermédiaire des services publics de santé en 2006.[44]Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

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Bien que ce chiffre puisse sembler faible, il pourrait bien englober une proportion importante des cas de paludisme hors du contient africain si tous les cas suspects de paludisme étaient, au préalable, confirmés par un diagnostic parasitologique.

La couverture en ACT s'est révélée faible en Afrique pour les années 2006 et 2007. Par exemple, selon le Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008, 18 enquêtes auprès des ménages, menées en 2006 et 2007 en région africaine, ont montré qu'en moyenne 38% des enfants fébriles âgés de moins de 5 ans prenaient un médicament antipaludique, dont 19% le jour même ou le jour suivant. Seuls 3% des enfants recevaient des ACT (à quelque moment que ce soit). La faible couverture dans les pays supportant le fardeau le plus lourd est due à l'accès limité aux ACT ou à leur disponibilité limitée au sein d'établissements publics de santé et au fait que dans de nombreux pays endémiques, la plupart des traitements sont obtenus auprès du secteur privé, où les ACT sont souvent trop chers pour les patients. Les patients leur préfèrent souvent des traitements moins chers – et inefficaces. Sur une note plus positive, les enquêtes récentes montrent que le recours à la CQ en Afrique a baissé entre 2000-2001 et 2006 dans 10 des 11 pays recensés.[45]Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

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Des efforts sont en cours pour améliorer l'accès aux ACT dans de nombreuses régions. Des investissements ont été mis en place pour intensifier la disponibilité des ACT dans le secteur public en introduisant des ACT destinés aux enfants, préemballés et à bas prix. De même, il existe désormais des mécanismes de financement novateurs (tel que le Dispositif pour des médicaments accessibles - paludisme ou DMAp), qui pourraient faire significativement baisser le coût des ACT pour les patients, en les rendant aussi abordables que les traitements moins efficaces, et cela même dans le secteur privé.